Collectieve zorg

OP HET SCHEIDEN van de markt wil minister Borst (Volksgezondheid) het Nederlandse ziektekostenbestel hervormen. Volgens de bewindsvrouw heeft het regeerakkoord haar dat opgedragen. In 1998 hebben PvdA, VVD en D66 immers afgesproken dat ,,het kabinet zal bezien of, in het licht van de vergrijzing en andere ontwikkelingen, het wenselijk is om voor de langere termijn verdergaande aanpassingen van het verzekeringsstelsel voor te bereiden''.

Als het aan Borst ligt, komt ze nog voor het eind van de kabinetsperiode met een plan. En wel met het plan voor een verzekering, die minder dekt dan het officiële ziekenfonds en het genationaliseerde pakket (AWBZ), maar wel voor iedere burger verplicht is.

De voorkeur van Borst voor zo'n collectieve basispolis is niet nieuw. Dit voorjaar opperde ze het bijvoorbeeld al in een tv-vraaggesprek. Dat bleek toen aan dovemansoren gericht omdat de goegemeente zich op dat moment om andere vragen bekommerde, zoals wachtlijsten, bedrijvenpoli's en Bijlmerslachtoffers. Maandag heeft de bewindsvrouw haar voornemen in de Tweede Kamer herhaald. Nu kan het debat dus werkelijk beginnen. Want dat het idee van Borst niet zonder slag of stoot aanvaard zal worden, staat vast. Al was het maar omdat elke vergelijkbare poging in het verleden is gestrand. De laatste bewindsman die in het zand beet, was staatssecretaris Simons die tijdens het derde kabinet-Lubbers trachtte het plan-Dekker via eindeloze aanpassingen van een politieke meerderheid te voorzien.

ER ZIJN REDENEN genoeg voor een herziening van het ziektekostenstelsel. Kostenbeheersing is nog steeds een hachelijk onderwerp in de gezondheidszorg, mede omdat de rekening toch betaald wordt. Tot nu toe is het antwoord daarop gezocht in efficiency en onderlinge convenanten waarbij alle partijen betrokken worden. Maar dat zijn er zoveel (ziekenhuizen, artsenorganisaties en andere professionele belangengroepen, zorgverzekeraars, industrie, overheden en patiënten) dat zulke polderprocessen eindeloos duren en uiteindelijk vaak niet opleveren wat er is in gestopt. De resultaten die Borst de afgelopen vijf jaar heeft geboekt, zijn dan ook niet overweldigend. Er gaan inderdaad steeds meer artsen in loondienst werken, de medicijnen zijn uit de uitdijende AWBZ gehaald, de apothekers hebben een compromis gezocht en er wordt schoorvoetend gezocht naar een nieuw type arts met een algemenere scholing en dus bredere inzetbaarheid. Recent heeft een commissie onder leiding van ex-minister De Vries bovendien een plan gelanceerd om het geneesmiddelenpakket te beperken. Veel meer heeft de minister niet op haar conto kunnen schrijven.

Dat Borst zich toch opmaakt voor een eindsprint is alleen al daarom opmerkelijk. Tot nu toe zag zij zichzelf vooral als een van de vele regisseurs die op het zorgtoneel actief zijn. De nu aangekondigde metamorfose is niettemin de moeite waard. Want de basis van het huidige systeem wankelt ook anderszins. Met name door de groei van de AWBZ en allerlei nieuwe zorgpremies, alsmede door de onduidelijke verhoudingen tussen de verschillende potjes, is het hybride geworden. Wie zijn loonstrookje bekijkt, kan er vaak geen touw aan vastknopen en weet zodoende genoeg. Kort samengevat komt het er op neer dat de lagere middengroepen en hun werkgevers de lasten dragen, terwijl de minima profiteren en de hogere middenklasse zich er deels aan kan onttrekken. De werknemer die de ziekenfondsgrens van 64.300 gulden overschrijdt, kent de vreugde daarvan: door allerhande extra premies gaat hij of zij er niet meer op vooruit (zoals vroeger), maar de keuzevrijheid neemt wel toe, zonder dat de zorg aan kwaliteit inboet.

DE VRAAG IS niet of dit in abstracto rechtvaardig is, de vraag is of de middengroepen dit systeem in concreto nog langer willen en kunnen stutten. Kortom, het is een bij uitstek politieke kwestie. Daarom zijn alle pogingen om het systeem vlot te trekken tot nu toe mislukt. Met minder dan het beste van alle werelden werd geen genoegen genomen. Voor de één was een collectieve verzekering alleen aanvaardbaar als er serieuze marktwerking werd geïntroduceerd en de burger dus zelf beslissingen kon nemen. Voor de ander was ze slechts acceptabel als alle beschikbare voorzieningen erdoor gedekt zouden worden. Dat nu is onmogelijk. Gechargeerd gezegd: een verplichte polis wordt een financieel drama als alles verzekerd wordt (van het eerste bezoek aan de huisarts tot in-vitrofertilisatie) en een politiek Waterloo indien het basispakket tot een betaalbaar niveau wordt teruggebracht (dat splijt de coalitie).

Minister Borst heeft daarmee ervaring. Haar pogingen om de pil, het kunstgebit en de gezinshulp uit de AWBZ te halen, zijn allemaal gesneefd. Vandaar dat ze maandag slechts `op persoonlijke titel' haar gedachten de vrije loop liet. Ze is hard genoeg om een eindje te komen. Haar imago als wijze, milde oudere vrouw berust namelijk op een misverstand. Wellicht is Borst in haar laatste jaren eindelijk voor de duvel niet bang meer. Maar als ze zomaar een nieuw systeem op tafel legt, en niet eerst de huidige dekkingen in ziekenfonds en AWBZ politiek uitspeelt, zal ook zij in het mijnenveld belanden waar haar voorgangers zijn gesneuveld.