Geboorteschade

De gangbare verklaring voor spasticiteit bij kinderen is zuurstof-

gebrek tijdens de geboorte. Dat leidt tot rechtszaken tegen gynaecologen. Maar waarschijnlijk ontstaat de afwijking al eerder in de zwangerschap.

`VROEGER DACHTEN we dat spasticiteit altijd door de geboorte werd veroorzaakt. Het idee was zo ingesleten dat we het eerste – Nederlandse – onderzoek dat uitwees dat voldragen kinderen die benauwd ter wereld kwamen, daar zelden iets aan overhouden, aanvankelijk niet gepubliceerd kregen. Men wilde er niet van weten', zegt de Utrechtse hoogleraar verloskunde, tevens voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie prof.dr. G.H.A. Visser. ``Inmiddels weten we dat een al bestaande neurologische afwijking er evengoed de oorzaak van kan zijn dat een kind niet ademt na de geboorte.''

Epidemiologisch onderzoek heeft inmiddels aangetoond dat neurologische stoornissen op elk moment tussen de conceptie en de kinderleeftijd kunnen optreden. Spasticiteit bijvoorbeeld, die bij ongeveer 2 tot 3 van de duizend kinderen optreedt, is in 90% van de gevallen niet tijdens de geboorte ontstaan, maar al daarvoor of juist daarna. In de overige 10% van de gevallen is de afwijking mogelijk veroorzaakt tijdens de bevalling. Een internationale werkgroep van diverse medisch specialisten en epidemiologen heeft onlangs consensus bereikt over een lijst criteria waaraan individuele gevallen van spasticiteit kunnen worden getoetst (British Medical Journal, 16 okt). Daardoor wordt duidelijk wanneer spasticiteit waarschijnlijk wél en zij wanneer niet door zuurstoftekort tijdens de bevalling is veroorzaakt.

Die wetenschap is belangrijk bij rechtszaken, waarbij de gynaecoloog of verloskundige wordt aangeklaagd wegens hersenschade die door een verkeerd beleid tijdens de geboorte zou zijn veroorzaakt. ``In Nederland weten gynaecologen die als getuige-deskundige bij een rechtszaak worden gevraagd, dat spasticiteit meestal niet door de bevalling ontstaat'', vertelt Visser. ``We werken hier al min of meer met deze richtlijnen. Deze consensusverklaring is dan ook vooral van belang voor Angelsaksische landen, want daar worden enorme schadevergoedingen uitgekeerd. Op een recent congres in San Francisco over dit onderwerp zaten 200 gynaecologen en 800 advocaten in de zaal. In Australië – waar het initiatief is genomen voor dit project – worden bedragen van 6 à 7 miljoen gulden per gehandicapt kind betaald. Ouders zien het als een loterij, waarin ze een gokje kunnen wagen.''

De aanklagende ouders voeren in zo'n geval aan dat het kind het tijdens de geboorte benauwd heeft gehad. Langdurig zuurstoftekort leidt ertoe dat het kind overschakelt op een zogeheten anaerobe (zuurstofloze) stofwisseling, waarbij het bloed verzuurt. Hoewel verreweg de meeste kinderen daar goed tegen bestand zijn, kan het zuurstoftekort, als het lang genoeg aanhoudt, celschade veroorzaken. De hersenen zijn daarvoor het meest gevoelig. Hersenbeschadiging die leidt tot spasticiteit wordt daarom met de geboorte in verband gebracht. De internationale consensusgroep vecht deze theorie aan en stelt strikte, nauw omschreven criteria die het geboortetrauma moeten bewijzen. Zo moet er een sterke verzuring van het bloed zijn vastgesteld tijdens of vlak na de geboorte. Als er niet aan alle criteria is voldaan, is niet vast te stellen wanneer en waardoor de hersenschade is ontstaan.

``In grote lijnen ben ik het eens met deze consensusverklaring,'' zegt Visser, ``maar hij is wel wat defensief. Verzuring van het bloed is bijvoorbeeld achteraf meestal niet meer vast te stellen, omdat zo'n bepaling in de meeste klinieken en bij de thuisbevalling niet wordt verricht. Daardoor kun je lang niet alle gevallen opsporen waar de bevalling de oorzaak van de handicap is geweest.'' Visser schat dat het werkelijke percentage rond de 15 ligt. Kinderarts-neonatoloog dr. Linda de Vries, eveneens werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, komt met een nog hogere schatting van 25%. Zij kan zich niet vinden in de criteria die de werkgroep heeft opgesteld: ``De richtlijnen zijn opgesteld door epidemiologen, op grond van gegevens uit databestanden, die dateren uit de jaren tachtig. Er werd toen minder goed gedocumenteerd, en de onderzoeken zijn allemaal achteraf verricht. Dat maakt ze minder betrouwbaar. Neonatologen, die in de kliniek werken, hebben de indruk dat veel meer dan tien procent spastisch geboren kinderen geboorteschade hebben opgelopen.''

zuurstoftekort

In samenwerking met het Hammersmithziekenhuis in Londen verricht De Vries momenteel een onderzoek naar pasgeboren kinderen met hersenschade, die met een ernstig zuurstoftekort geboren werden. Binnen twee weken na de geboorte wordt bij deze kinderen een MRI-scan verricht, waarmee de hersenen in beeld gebracht worden. Zo'n scan geeft aanwijzingen over het moment – voor of juist tijdens de geboorte – dat de zuurstofnood optrad. ``Slechts in 10 procent van de gevallen is sprake van aanlegstoornissen of risicofactoren die al voor de geboorte bestonden. Toch mag je dit getal niet als maat nemen, want wij zien alleen de ernstige gevallen, die op de afdeling neonatologie van een ziekenhuis terechtkomen. Er zijn bijvoorbeeld ook kinderen die geen geboortetrauma hebben opgelopen, maar toch na een halfjaar spastisch blijken te zijn. Die komen niet bij een neonatoloog terecht, maar bij een kinderarts of kinderneuroloog. Voor een reële schatting moet je beide groepen samen in ogenschouw nemen.''

De Vries onderbouwt haar schatting van 25 procent met twee eerdere onderzoeken die in het British Medical Journal werden gepubliceerd, waaruit bleek dat een keizersnede die al voor de bevalling was afgesproken beschermde tegen spasticiteit. Ook Visser wijst op deze studies. ``Het zou goed zijn als we de risicofactoren beter in kaart konden brengen, zodat we bij de kinderen die het echt nodig hebben al op voorhand kunnen besluiten om een keizersnede te doen. Nu doen we waarschijnlijk te veel keizersneden bij de verkeerde vrouwen, met een relatief laag risico. Dat komt de zorg niet ten goede.''

    • Mariël Croon