Pezen!

rsi is één van de belangrijkste aandoeningen van dit decennium, vooral doordat steeds meer mensen met een computer werken. Over ontstaan en verdrijven van rsi bestaan veel visies, maar weinig empirie.

SLAGERS, timmermannen, naaisters en metselaars krijgen RSI (repetitive strain injury) door herhaalde hoge spierbelasting. Maar de kracht die toetsenbordbedieners en muizers op hun instrumenten uitoefenen valt in het niet bij de mensen die in slachterijen dag in dag uit karkassen klieven. ``Continuous strain injury – CSI – zou als naam voor een aandoening bij beeldschermwerkers al beter zijn'', zegt arbeidshouding-onderzoeker dr. Nico Delleman van TNO Technische Menskunde in Soesterberg.

Bij computeraars zijn het niet de steeds typende of muisklikkende vingers die problemen veroorzaken. Een langdurig volgehouden geconcentreerde werkhouding, met licht aangespannen spieren in nek, schouders en armen, zijn bij sommigen aanleiding voor pijn en krachtverlies. Stress, werkdruk en een onregelbaar werkstramien verhogen de risico's. Bij steeds meer mensen leidt het tot ziekteverzuim. Herhaalde bewegingen zijn daar niet eens voor nodig. Dellemans collega's van TNO-Arbeid in Hoofddorp dr. Birgitte Blatter en dr.ir. Paulien Bongers ondergraven de term RSI verder. Het gaat niet om één aandoening én niet om een injury in de veelgebruikte zin van een meestal zichtbare verwonding die het gevolg is van andermans daad. Het is een blessure die langzaam ontstaat en meestal onzichtbaar is. Iedereen legt zich erbij neer dat de term RSI in Nederland voorgoed is ingeburgerd en veelal met muizen en muisarmen wordt geassocieerd. Ook dat laatste idee klopt niet.

Tintelende vingers

Bijna eenderde van de Nederlandse beeldschermwerkers heeft de afgelopen 12 maanden regelmatig of langdurige pijn of ongemak door nek-, schouder-, elleboog-, pols- of vingerklachten gehad. Dat cijfer rolt uit een onderzoek van Bongers onder 396 mensen met een administratief beroep in Nederlandse arbeidsomstandigheden. Het gaat om zelfgerapporteerde klachten. De ernst van de klachten kan daardoor variëren. Pols- en vingerklachten werden gescoord met vragenlijsten die informeren naar opgezwollen vingers, naar een brandend, zeurend of tintelend gevoel in de vingers, naar 's nachts wakker worden met een doof gevoel in de vingers en naar moeilijkheden met het oppakken van naalden, pennen, vorken en andere kleine voorwerpen. Vrouwen (49%) hebben vaker klachten dan mannen (26%). Bij de beeldschermwerkers komen pijn in nek en schouders veel meer voor (bij meer dan 25% van alle onderzochten) dan de `muisarm' (bij minder dan 10%) die vooral op pijn en krachtverlies in arm en pols slaat. Elleboogblessures zijn relatief zeldzaam onder beeldschermwerkers. Computergebruikers met RSI hebben dus veel vaker nek- en schouderpijn dan een muisarm. De klachten zijn duidelijk gerelateerd aan de dosis: secretaressen en typisten die dagelijks langer achter de computer zitten dan boekhouders hebben ongeveer anderhalf keer zoveel klachten.

Andere onderzoeken in Nederland naar RSI-klachten, niet uitsluitend bij beeldschermwerkers maar onder de hele beroepsbevolking, laten zien dat tussen de 20 en 30 procent van de mensen klachten heeft.

``Wij weten niet precies of de laatste tien jaar meer mensen klachten hebben gekregen,'' zegt Paulien Bongers, ``en we weten ook niet hoeveel van de werknemers die klachten hebben uiteindelijk kortere of langere tijd zullen verzuimen of andere beperkingen ervaren, terwijl dat eigenlijk het belangrijkste probleem is.''

In de VS zijn de cijfers alarmerend. Tussen 1986 en 1993 groeide het aantal werknemers met klachten van de bovenste ledematen er met een factor drie. In Canada verdubbelde het aantal patiënten tussen 1986 en 1991. ``In Nederland krijgen RSI en de werkdruk inmiddels de meeste aandacht in de discussie over arbeid en gezondheid,'' zegt drs. Kiem Thé, onderzoeker bij TNO-Arbeid. Ze verwijst naar het boek Trends in Arbeid 1999, goeddeels geschreven door TNO-arbeid-onderzoekers. Daarin worden cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek aangehaald die aantonen dat in Nederland de werkdruk al 20 jaar met 1,5% per jaar toe neemt. Nederlanders werken het kortst van alle Europeanen, maar de druk is er hoog opgevoerd, ook om een klus buiten de officiële werktijd af te maken.

Hoge werkdruk is een risicofactor voor gezondheidsklachten als burn out en RSI, maar uit de onderzoeken onder kantoorpersoneel blijkt toch vooral dat alle risicofactoren pas een grote rol gaan spelen als iemand langer dan vier uur per dag met de computer werkt. De werkhouding doet er ook toe. Geknikte polsen (zowel naar buiten gedraaid, als omhoog geknikt), geheven armen en schouders en voorover geknikt hoofd dragen bij aan pols-, schouder- en nekklachten. Maar hoge werkdruk, ervaren stress en het niet zelf kunnen regelen van het eigen werk zijn RSI-bevorderende factoren die uit vrijwel alle onderzoeken naar voren komen, als er naar die psychosociale factoren wordt gevraagd. Een werkgever leren omgaan met stress door hem op cursus te sturen is dus geen afdoende remedie, het werk zelf moet minder stress veroorzaken.

In een review-artikel over beeldschermklachten uit 1997 schrijven de auteurs L. Punnet en U. Bergqvist nog dat stress en gebrek aan planning ook tot langer, onafgebroken beeldschermwerk leiden en dat ongunstige psychosociale werkomstandigheden dus mogelijk niet direct de problemen veroorzaken. Maar TNO-onderzoekers Blatter en Bongers toonden deze zomer voor ruim 10.000 Nederlandse werknemers aan dat psycho-sociale en ergonomische factoren onafhankelijk van elkaar aan RSI gerelateerd zijn. Blatter: ``Bij beeldschermwerkers zie je dat het teveel voorover buigen van de nek bij het werk een grote risicofactor is voor nekklacht. Maar werkdruk, scholingsmogelijkheden en tevredenheid over het werk rolden er bij die klacht ook als duidelijke risicofactoren uit.'' TNO-onderzoeker Thé bestudeerde in het kader van dat onderzoek bij 20 bedrijven in detail de arbeidsomstandigheden en het verband met RSI: ``Een werkgever kan een ideale werkplek inrichten, maar als de druk en de stress ervoor zorgen dat iemand acht uur achter elkaar op die prachtige plek blijft zitten, dan heb je beslist een probleem.''

Lekenconstruct

In het spraakgebruik is RSI inmiddels een ziekte. Maar in de officiële ziektecatalogi (zoals de International Classification of Diseases, ICD) komt RSI niet voor. RSI is een paraplu waar veel al lang bekende aandoeningen onder vallen. Het Amerikaanse Department of Health and Human Services concludeerde in een bibliografie uit 1995 dat al 165 ICD-codes zijn gebruikt in verband met RSI. Maar er zijn ook een aantal aspecifieke pijn- en spierzwakteklachten waar de medici aanvankelijk geen oog voor hadden. RSI is een lekenconstruct dat tegen enige weerstand in de geneeskunde in is geduwd. De term was nodig om een probleem in de arbeidsomstandigheden duidelijk te maken. Een hulpmiddel voor Nederlandse artsen waar diagnostiek en behandeling van alle RSI-aandoeningen in staan beschreven is de Richtlijn voor de Vaststelling van Arbeidsgebonden Aandoeningen van het Bewegingsapparaat van Nederlands Centrum voor Beroepsziekten in het AMC in Amsterdam.

Carpale tunnelsyndroom, tendonitis (peesontsteking), tendovaginitis (peesschedeontsteking), peritendinitis (peesbindweefselontsteking), epicondilitys (tenniselleboog of golferselleboog), bursitis (slijmbeursontsteking), syndroom van Raynaud (bloedstroomvertraging in handen en vingers) als gevolg van het werken met vibrerende instrumenten (klopboren en -bijtels), waardoor ook schade aan de zenuwen kan ontstaan zijn al lang bekende ziekten die het gevolg kunnen zijn van arbeidsomstandigheden en die nu onder RSI vallen. Bij deze aandoeningen wordt over het algemeen `conservatieve therapie' aangeraden: geen zware belasting, rust, oefeningen. Maar in aanvang geen operaties of medicinale behandelingen.

Veel van de klachten bij RSI vallen niet onder die bekende blessures. Bongers houdt het er op dat tegenwoordig 70 tot 80 procent van de RSI gaat over klachten waar medici niet altijd oog voor hebben. De patiënten klagen dan over steeds erger wordende pijn in armen en schouders. Meestal ontstaan de klachten geleidelijk. Eerst verdwijnen ze 's avonds, daarna alleen nog in het weekend maar kan de pijn 's nachts behoorlijk opspelen. In de derde fase zijn pijn en krachtverlies voortdurend aanwezig. Daar doen zich paradoxale situaties bij voor: een pen of muis kan niet meer gecoördineerd worden bewogen, maar kracht zetten om te zwemmen of tennissen gaat wel. Wel sporten, maar niet werken, het wordt slecht begrepen. Genezing duurt lang, ondersteund door fysiotherapie, Mensendieck- of Ceasartherapie, of andere houdings- en bewegingstherapieën. Van geen behandeling is overigens de effectiviteit goed aangetoond.

Het Cinderella- of Assepoestersyndroom, dat steeds meer aandacht krijgt maar nog onbewezen is, levert een verklaring voor het krachtsverlies van spieren die nauwelijks, maar langdurig worden gebruikt. Assepoester moest het eerst uit de veren, werkte het hardst en mocht pas naar bed als haar luie stiefzusters al lang weer sliepen. Zo liggen de verhoudingen ook tussen motor units binnen spieren. Motor units zijn groepjes spiercellen die door één zenuwuiteinde tot activiteit worden geprikkeld. Een computeraar die met iets geheven schouders werkt, die zijn onderarmen iets heft, die zijn ogen wat te dicht naar het beeldscherm brengt, laat zijn nek-, schouder- en armspieren voortdurend op een paar procent van hun maximale kracht werken. Spieren verdelen intern het werk niet. Voor het licht en voortdurend (statisch) aanspannen worden steeds dezelfde motor units geprikkeld. Daar zijn spieren niet op ontworpen. Inspanning, te weinig zuurstof en voedingsstoffen en te veel afvalstoffen rond de Assepoester-motor unit zorgen waarschijnlijk voor beschadiging, pijn en uitval.

Ergonoom Tom Visser gaat een stap verder. Visser vindt dat er een continuüm van klachten en arbeidsproblemen bestaat, waar RSI en burn out deel van uit maken: ``De oorzaak van RSI moet vooral worden gezocht in voortdurende langzame stress en bewegingsarmoede.''

Visser is medeverantwoordelijk voor de inhoud van cursussen, trainingen en behandelingen die het bedrijf De Gezonde Zaak levert. De Gezonde Zaak heeft ruim 160 vestigingen in heel Nederland. Het zijn zowel eigen zaken als licentienemers, meestal grotere fysiotherapiepraktijken, ziekenhuizen en revalidatie-inrichtingen, die de werkwijze van het bedrijf gebruiken. De Gezonde Zaak doet het gezondheidsmanagement van bedrijven. Het bedrijf kan bestaan omdat werkgevers het eerste jaar ziekteverzuim van hun werknemers zelf moeten betalen, of ervoor verzekerd zijn. Bedrijf en verzekeraar hebben daardoor baat bij een laag ziekteverzuim. En merken dat cursussen of training in RSI-preventie binnen een afdeling van een bedrijf net zo duur is als een werknemer die enkele dagen met RSI thuis blijft. De twee grootste arbodiensten in Nederland zijn grootaandeelhouder van De Gezonde Zaak. Visser: ``Wij opereren buiten het zorgcircuit van artsen die individuele zorg verlenen. Er is na invoering van de nieuwe Ziektewet naast de zorgsector een hele nieuwe bedrijfstak voor preventie en gezondheidsproblemen op het werk ontstaan. Wij hebben er bewust voor gekozen om buiten de zorg te blijven. Iemand die met bijvoorbeeld RSI naar de dokter stapt, draagt zijn verantwoordelijkheid voor een deel over. De dokter moet hem beter maken. Wij willen dat mensen hun eigen verantwoordelijkheid houden, of leren nemen.''

De mededeling dat De Gezonde Zaak met vragenlijsten afdelingen en individuele werknemers met een groot risico op RSI opspoort wekt verbazing in een wereld waarin de wetenschap nog slechts vage antwoorden heeft op de vraag waardoor iemand RSI nu precies krijgt. Visser: ``Wisselwerking tussen verschillende disciplines levert pragmatische routes op. Inderdaad, we extrapoleren en werken vaak op grond van veronderstellingen, maar we volgen goed of een aanpak succes heeft. Daar is onze hele aanpak, ook die van de RSI op gericht. Onze database groeit, alles is geprotocolleerd, we doen altijd begin- en eindmetingen en we weten steeds meer grote bedrijven ervan te overtuigen dat ons product de kosten waard is.''

morele chantage

Het model waar De Gezonde Zaak van uit gaat steunt op drie pijlers. Ten eerste de werkdruk. Visser: ``Je ziet dat RSI dit decennium enorm is toegenomen. Natuurlijk komt dat doordat er veel meer met computers wordt gewerkt. Maar wat ook belangrijk is, zijn de pogingen om het kortdurend ziekteverzuim af te laten nemen. Onderzoek uit het begin van de jaren negentig liet zien dat mensen zich een paar dagen ziekmelden, niet direct op grond van de ernst van hun ziekte, maar op grond van hun gevoel van misbaarheid. Sindsdien sturen managers op betrokkenheid bij het werk. De saamhorigheid is de laatste tien jaar grondig geïmplementeerd. In sommige situaties leidt dat tot morele chantage. Door de voortdurende stress verwordt de inzet van human capital tot mensconsumptie.'' Het is de werkdruk die ook uit onderzoek als een oorzaak van RSI komt, maar voor De Gezonde Zaak leidt hetzelfde mechanisme net zo goed tot burn out. Vissers andere belangrijke risicofactoren zijn de concentratiehouding (aangespannen spieren, hoofd naar het werk neigend) en het normale verouderingsproces dat vooral tussen het 25-ste en 40-ste levensjaar tot klachten leidt.

Onbewust bekwaam

Visser: ``Na een risicoanalyse – vaak zit een op de vijf mensen in een risicogebied – heeft een bedrijf de keuze om er wel of niet iets aan te doen. Het kost geld. De brede aanpak is er op gericht om mensen te bekwamen in het omgaan van het risico. En dat moet routine worden. Ze moeten dus onbewust bekwaam worden, terwijl de meeste beeldschermwerkers nu onbewust onbekwaam zijn.'' Cursussen, trainingen voor de mensen met hogere risico's, behandeling van de patiënten en zeer hoge risicowerknemers, na overleg met de bedrijfsarts, horen bij het pakket dat een bedrijf aangeboden krijgt na een risicoanalyse. Bewustwording met myofeedback, ontspanningsoefeningen, adviezen voor micropauzes met wat rekoefeningen en opstaan ieder kwartier, staand telefoneren en een goede inrichting van de werkplek horen bij de aanpak. Het zijn adviezen die overal opduiken. Plaats de bovenkant of (bij blindtypers) het midden van het beeldscherm op ooghoogte, zit in een stoel die zowel steun in de goede zithouding als vrijheid voor periodiek onderuitzakken en scheefzitten biedt. Zorg voor een in hoogte verstelbaar werkblad, gebruik eventueel een voetenbankje.

TNO-Arbeid werkt, naast het voorlichten van werknemer over veranderingen in houding en organisatie, wat structureler aan het ontwerp en inrichten van werkplekken en de bedrijfsvoering daaromheen, met het oog op RSI-preventie.

Verbazingwekkend volgens Delleman is dat stoel en bureau inmiddels aangepast worden aan het computergebruik, maar dat de computer nog steeds niet aan de muis is aangepast. Schaamteloos leveren fabrikanten het standaard toetsenbord met rechts een blok numerieke toetsen dat bijna niemand gebruikt, maar waardoor de muis wel verder naar rechts komt te liggen dan voor een gezonde beweging nuttig is. En het scherm op de desktop geplaatst staat meestal te hoog, maar direct op het bureau staat het doorgaans te laag.

Van andere hulpmiddelen als ondersteunende kussentjes voor het toetsenbord, trackballs (muizen op hun rug, vaak in een toetsenbord ingebouwd), grote muizen, kleine muizen, splitsbare toetsenborden, toetsenborden waarbij de toetsen in kuiltjes zijn verzonken, is het effect op RSI niet door wetenschappelijk onderzoek onderbouwd. En de pogingen die zijn ondernomen (trackball vergeleken met muis) lieten geheel geen verschillen zien, of alleen trends (het Microsoft Natural Keyboard en het Apple Adjustable Keyboard gaven na zes maanden gebruik minder pijnklachten en een betere handfunctie). De programmaatjes die de computeraar om zoveel (instelbare) minuten tot grote of kleine onderbrekingen aanzetten (de computertachografen) worden snel populair, maar ook hiervan is niet bekend is of ze beschermen of misschien stress verhogen.

De onderzoekers zijn mild in hun oordeel over de hulpmiddelen. Kiem Thé: ``Mensen met RSI-klachten kunnen baat hebben bij hulpmiddelen die steun geven. Maar je moet er tegelijkertijd aan werken dat die mensen hun taken en houdingen afwisselen. Iemand die een kussentje voor het toetsenbord legt en daar zijn polsen in duwt verhoogt de eenzijdige houding nog verder.'' Paulien Bongers: ``Maar met die hulpmiddelen kunnen mensen meer zelf regelen en dat is belangrijk. Die tachografen maken het probleem bespreekbaar, denk ik. Dus ik ben er niet tegen, vooral niet bij mensen die klachten hebben. Veranderbare omstandigheden zijn belangrijk. Zolang er geen beste oplossing is, is het belangrijk maatregelen te nemen in overleg met de gebruikers. Er is veel visie, weinig empirie.''

Websites:

www.stoprsi.nl (een site van het ministerie van Sociale Zaken)

www.fnv.nl (doorklikken naar Beleid–arbeidsomstandigheden en dan RSI)

www.rsihelp.com

www.rsi-center.com (met een test op uw rsi-risico)

www.workpace.com (voor aankoop of een proefversie van een beeldschermtachograaf)

    • Wim Köhler