Zorgschaarste vergroot roep om euthanasie

Als de zorgschaarste verder toeneemt, dreigt euthanasie maatschappelijk gewenst te worden, meent Arjen Rienks.

In 1961 zette Belding Scribner het eerste dialysecentrum van de Amerikaanse stad Seattle op. Omdat het aantal geschikte patiënten het budget te boven ging, was selectie noodzakelijk. Een medisch comité deed de eerste schifting. Daarna bleven er nog te veel `kandidaten' over. Een tweede comité besliste `who lives, who dies'. De ene patiënt mocht dialyseren, de andere ging dood.

Dit `Toelatingsadvies'-comité bestond uit twee artsen, een jurist, een huisvrouw, een zakenman, een vakbondsman en een dominee. Besluiten nam het op grond van de ,,relatieve waarde van een kandidaat voor zijn familie en de gemeenschap, gebaseerd op de graad van afhankelijkheid van anderen van het voortbestaan van de kandidaat'', en ,,het rehabilitatiepotentieel en de morele waarde van de kandidaat''. Het comité stond alras bekend als het God Committee, later de God Squad. Dit soort comités bleef actief in de VS tot de federale overheid in 1973 de kosten van dialyse in het Medicare-systeem onderbracht.

Wie beslist over het geven van een bepaalde behandeling? Wat zijn de argumenten? Selectie van patiënten vindt plaats zodra er sprake is van schaarste. Als artsen een behandeling kunnen uitstellen vangt een wachtlijst dit probleem op. Wie het eerst komt, het eerst maalt. Maar een levensreddende behandeling kent geen wachtlijst. Selectie betekent dan letterlijk leven of dood. Een situatie die sinds het verscheiden van de God Squads (en die zijn er in Nederland ook geweest) niet meer zo acuut bestaat.

Het verhaal houdt hier niet op. Er is wel degelijk selectie. En als alles doorgaat zoals het nu gaat, zal er in de toekomst nog veel meer selectie zijn. Selectie op leven en dood gebeurt nu bijvoorbeeld onder de noemer `zinloos medisch handelen'. Er is geen objectieve grens tussen zinvolle en zinloze medische handelingen. Er is een groot en voortdurend veranderend grijs gebied. Een gebied waar de technologie mogelijkheden schept waarvan niet duidelijk is wat het effect zal zijn. Waar de wetenschap niet genoeg kan vertellen over de feitelijke omstandigheden van de patiënt en de gevolgen van een behandeling. Waar jonge en oude mensen leven en sterven. De arts maakt het onderscheid, in overleg met patiënt en familie, tussen zin en onzin, tussen leven en dood. Hier heersen inschatting en opinie.

Hiernaast is er een grensgebied dat lijkt op het werkgebied van de God Squads. De technologie maakt steeds meer mogelijk en de bevolking vergrijst. Het logisch gevolg is dat de vraag naar medische behandeling en zorg stijgt en dus het benodigde budget. Hier zit hem de kneep. De politiek is niet van zins om dat budget zo ruim te maken. We mogen van de huidige minister blij zijn met een verruiming ter grootte van een inflatiecorrectie. Daardoor zullen er meer en meer concrete behandelingen komen waar geen geld meer voor is.

De politiek rest zo twee gedragslijnen. De eerste is de lijn-Borst: de minister van Volksgezondheid houdt dwangmatig vast aan het gelijkheidsprincipe, waardoor iedereen uiteindelijk recht heeft op gelijke doch inferieure behandeling. De andere lijn houdt in dat men het principe loslaat, zodat instellingen de beste behandeling mogen geven, maar dan wel aan een beperkte groep. Het eerste is niet vol te houden, het tweede zal leiden tot selectie.

Schaarste zal het kernbegrip van de gezondheidszorg zijn als het huidige beleid doorgaat. Hoe zal de resulterende selectie in haar werk gaan? De grote lijnen van de toekomst zijn vandaag al uitgezet. De politiek geeft bewust geen antwoord op de vraag `who lives, who dies'. Dat zou hoe dan ook stemmen kosten. Omdat er geen voorschriften zijn, moet het veld de beslissingen nemen. Het zal gaan om `morele waarde' en geld, eventueel verpakt in `medische zinloosheid'. Zowel rechtszekerheid als rechtsgelijkheid zijn in het geding. Iedere arts is aan zichzelf en aan het management van zijn instituut overgeleverd. De beslissing moet vallen, want het budget schiet te kort.

Parallel aan deze ontwikkelingen loopt de evolutie van de euthanasie als strafbare handeling naar persoonlijk recht in geval van `uitzichtloos lijden', een term van hetzelfde type als `zinloos medisch handelen'. Zolang dit recht individueel en onafhankelijk is, is dat toe te juichen. Het geestelijk klimaat in dit land begint echter te verschuiven. Als de zorgschaarste eenmaal goed inzet dankzij het huidige struisvogelbeleid, komt de euthanasie van pas als enige uitlaatklep. Euthanasie dreigt dan maatschappelijk gewenst te worden. Met name wilsonbekwamen zoals dementerende mensen staan op de nominatie. Alles onder de zachte deken van de schone dood.

Wij moeten beginnen met ons af te vragen wat we willen. Budgettering die de zorgvraag aankan? Volgens de Amerikaanse econoom William Baumol een uitstekend plan. Productie van goederen zal steeds minder inspanning vereisen, dus diensten mogen steeds meer verbruiken. Of het klopt weet niemand, maar het is tenminste het overwegen waard. Nederland kiest echter nog niet eens voor overweging. Nederland kiest ervoor het budget af te knijpen. Dat kan ons sluipenderwijs een morele euthanasieplicht opleveren. Willen wij dat werkelijk?

Dominee John Darrah voelde zich zeventien jaar nadat hij het God Committee van Seattle had verlaten ,,nog steeds achtervolgd door de vraag: wat is de tijd voor een waardige dood?'' Die waardigheid verdwijnt naar de achtergrond. De nieuwe vraag luidt: wat is de waarde van een tijdige dood?

Arjen Rienks is redacteur van het tijdschrift van de Nierpatiëntenvereniging LVD.

    • Arjen Rienks