`Trauma verandert de biologie'

De Amerikaanse overheid is maar mondjesmaat bereid onderzoek naar kindermishandeling te financieren. En dat terwijl er jaarlijks miljoenen slachtoffers bij komen. Kinderpsychiater Frank Putnam: `Het budget zou gelijke tred moeten houden met de omvang van het probleem.'

`In de Verenigde Staten vormt kindermishandeling, waaronder incest, het grootste gezondheidsprobleem. Groter dan kanker, hart- en vaatziekten of welke andere ziekte dan ook. Jaarlijks zijn er naar schatting veertig nieuwe gevallen op elke duizend kinderen, tegen vier nieuwe kankergevallen per duizend inwoners. De kosten die kindermishandeling met zich meebrengt zijn enorm. Maar als je de budgetten voor wetenschappelijk onderzoek tegen elkaar afzet, is er maar 28 dollar beschikbaar per geval van kindermishandeling, tegen ruim 1.700 dollar per kankerpatiënt.''

Kinderpsychiater Frank Putnam bekleedt sinds juli van dit jaar twee leerstoelen: een in de kindergeneeskunde en een in de kinder- en jeugdpsychiatrie, beide aan de Universiteit van Cincinnati in de Verenigde Staten. Eind september was hij in Amsterdam, waar hij sprak op de Nederlandse Trauma Conferentie in het Academisch Medisch Centrum. Een van zijn voordrachten ging over de kosten die kindermishandeling met zich meebrengt. ``En dan bedoel ik niet de kosten in termen van menselijk leed'', zegt Putnam, die veel in overheidsadviescommissies heeft gezeten. ``Want daar zijn beleidsmakers niet in geïnteresseerd. Ik heb het over de directe en indirecte kosten die gemaakt worden voor strafvervolging, behandeling, service, onderzoek, en voor de gezondheidsproblemen die kindermishandeling veroorzaakt.''

De officiële kosten voor kindermishandeling en -verwaarlozing bedroegen in 1996 voor de Verenigde Staten 56 miljard dollar, kosten voor lichamelijke ziekten, alcohol- en drugsgebruik niet meegerekend. De werkelijke kosten zijn volgens Putnam een veelvoud daarvan, omdat kindermishandeling veel vaker voorkomt dan de officiële cijfers aangeven. De kosten voor kanker bedroegen in datzelfde jaar 104 miljard dollar, waarvan de helft voor terminale zorg. ``Dat zijn enorme bedragen. Toch is de bereidheid van de overheid om geld uit te trekken voor onderzoek naar kindermishandeling heel gering. Vergelijk het met autisme, dat maar bij 6 op de 1.000 mensen voorkomt. Daar gaat honderd miljoen dollar naar toe, binnenkort zelfs een miljard, enkel aan onderzoeksgelden. Of schizofrenie, dat in ongeveer een op de duizend gevallen voorkomt, maar waar duizenden studies naar zijn verricht. Over de gevolgen van kindermishandeling zijn er nog geen 50 gepubliceerd.

``De verschillen zijn te verklaren doordat patiënten familieleden hebben die hun belangen behartigen. Al die middle-class ouders die een autistisch kind krijgen gaan lobbyen bij de overheid. Bij kindermishandeling werkt de omgeving niet mee, en de slachtoffertjes kunnen niet voor zichzelf opkomen. Bovendien scoort het niet. Trauma-onderzoek wordt gezien als `softe' wetenschap, waar moeizaam resultaten worden behaald. Je kunt niet zeggen: we repareren een gen, of we vinden een stofje en het probleem is opgelost. Je moet er sociaal gedrag voor veranderen, wat moeite kost. En je treedt in de privacy van gezinnen. Dat ligt gevoelig. Bovendien rendeert het niet voor investeerders, in tegenstelling tot de moleculaire biologie, waar patenten geld opleveren. Moleculair biologen hebben zitting in bestuurlijke organen van biotechnologiebedrijven. Daardoor gaan er miljarden aan overheidsgelden naar research in dat veld.''

Putnam heeft zelf ervaren hoe moeilijk het is om trauma-onderzoek gefinancierd te krijgen. De voortgang van zijn onderzoek, waarvoor hij al tien jaar lang een groep van 77 seksueel misbruikte, en 72 overeenkomstige, maar niet-misbruikte meisjes volgt, is telkens weer onzeker. ``We hebben nooit geld, de staf werkt voor niks, we kunnen vaak de huur niet betalen en de elektriciteit is eens afgesloten waarna alle bloedmonsters in de vriezer bedorven waren. Vanuit het kantoortje waar we een tijdlang werkten, keken we uit op de parkeerplaats waar drugsdealers af en aan reden om zaken te doen. Tweemaal hebben we subsidie gekregen, maar onlangs heeft de nieuwe directeur van de National Institute of Mental Health, een moleculair bioloog, waar we het onderzoek hadden ondergebracht, alle overheidsgelden voor trauma-onderzoek weer ingetrokken.''

Toch lukt het Putnam om met particuliere fondsen zijn studie naar de langetermijngevolgen van incest voort te zetten. Het is het enige prospectieve onderzoek op dit gebied, waar de deelnemers – destijds tussen de zes en vijftien jaar oud – onmiddellijk nadat het seksueel misbruik was geconstateerd, in werden betrokken. Dat maakt het betrouwbaarder dan andere studies, die altijd achteraf werden uitgevoerd waardoor veel gegevens niet meer exact te achterhalen waren. In de afgelopen tien jaar zijn er viermaal metingen verricht om de groepen met elkaar te vergelijken. De misbruikte kinderen vertoonden telkens duidelijke verschillen ten opzichte van de gematchte niet-misbruikte kinderen: ze waren angstiger, dikker, vaker en toenemend suïcidaal, drie keer zo vaak ziek en leden meer aan Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Ze hadden een lager IQ – dat bovendien jaarlijks een punt daalde – en meer problemen op school. Leerkrachten die niet van het misbruik op de hoogte waren, bleken een hekel aan ze te hebben. In de puberteit vertoonden de meisjes geseksualiseerd gedrag tegenover vreemde mannen, waren ze vroeger seksueel actief en werden ze vaker jong zwanger. Ook werden ze later zelf vaker slachtoffer van huiselijk of seksueel geweld, waren veelal werkloos, belandden sneller in de criminaliteit, raakten vaker verslaafd aan alcohol en drugs en vertoonden meer lichamelijke en psychiatrische problemen. Hoe jonger de meisjes waren toen het misbruik begon, des te meer ze op latere leeftijd dissociatieve stoornissen vertoonden. Dat wil zeggen dat ze gedrag, herinneringen en emoties moeilijk konden integreren, wat zich bijvoorbeeld uitte in (tijdelijk) geheugenverlies voor het misbruik of in depersonalisatie.

Uit het onderzoek bleek verder dat het verschil maakte of incest werd gepleegd door een biologische of een stiefvader. Misbruik door de biologische vader begon op jongere leeftijd, duurde veel langer, vaak jaren, en er kwam meestal geen fysiek geweld aan te pas. Vaak werd het kind niet verkracht maar ging het om masturbatie, orale seks of penetratie met de vingers. ``Moeders nieuwe vriend daarentegen, was in de regel gewelddadiger'', vertelt Putnam, ``die verkrachtte het kind, dat dan al een jaar of elf, twaalf was. Na een paar maanden vertelden de stiefdochters het aan hun moeder, waardoor het misbruik korter duurde.''

VERWARRENDER

``Gewoonlijk wordt er geen onderscheid gemaakt tussen diverse vormen van incest'', zegt Putman, ``maar wíe het misbruik heeft gepleegd, is wel degelijk bepalend voor de gevolgen en de behandeling. Bij misbruik door een biologische vader is het verraad groter, voor een kind is het veel verwarrender dan wanneer het een stiefvader betreft. Biologische dochters hebben daardoor op latere leeftijd minder zelfvertrouwen, zijn vaker depressief en in zichzelf gekeerd, en moeilijker te behandelen dan misbruikte stiefdochters. Die zijn juist agressiever, meer naar buiten gericht, en zoeken eerder hun toevlucht in drank, drugs en promiscuïteit. Hun zelfvertrouwen is minder aangetast dan dat van de biologische dochters, en ze reageren beter op therapie.''

Putnam beperkte zich in zijn onderzoek niet tot de sociale en psychische gevolgen van incest, maar onderzocht ook de biologische respons. Korte tijd na het misbruik bleken de slachtoffers na een stressvolle prikkel een hogere concentratie van het bijnierschorshormoon cortisol in het bloed te hebben dan de niet-misbruikte meisjes. Zeven jaar later was dat andersom. Putnam: ``De zogeheten hypofyse-bijnieras, waarin stress een cascade van hormonale reacties in gang zet, had zich klaarblijkelijk aangepast aan het veranderde stressniveau.'' Daarnaast had 33 procent van de seksueel misbruikte meisjes, tweemaal zoveel als de controlegroep, een hoge concentratie antinucleaire antistoffen in het bloed. Dat wil zeggen dat het immuunsysteem zich tegen de eigen celkernen begint te keren, net als bij auto-immuunziekten. Betekent het dat getraumatiseerde mensen daar vatbaar voor zijn? ``Dat blijkt niet uit de wetenschappelijke literatuur'', antwoordt Putnam. ``Maar ik zie in mijn praktijk veel meer patiënten met auto-immuunziekten, zoals multipele sclerose en lupus erythematosus, dan je zou verwachten. Het zou dus best kunnen. Trauma verandert de biologie. We zien bijvoorbeeld dat de misbruikte mensen in het onderzoek veel meer ziekteverschijnselen vertonen, waaronder infecties.'' Die zijn mogelijk te verklaren door overbelasting van de hypofyse-bijnieras, waardoor het immuunsysteem wordt onderdrukt.

Ook hersenstructuren veranderen door trauma, weet Putnam. Met MRI-onderzoek toonde hij aan dat de misbruikte meisjes minder herseninhoud hadden dan meisjes uit de controlegroep. Vooral het corpus callosum bleek relatief kleiner te zijn. Daarnaast, vertelt Putnam, is uit de literatuur bekend dat trauma de hippocampus en de amygdala van ratten verandert, die een rol spelen bij het geheugen en bij emoties. Ratten die dagelijks een pijnprikkel rechtstreeks in de amygdala kregen toegediend, werden na de vijftiende keer overgevoelig. Daarna waren ze blijvend veranderd. Putnam: ``Inmiddels heeft men ontdekt dat de veranderingen in de amygdala weer teruggedraaid kunnen worden door het orgaan rechtstreeks te prikkelen met lang aanhoudende stroomstoten van een zeer laag voltage.''

STROOMSTOTEN

Putnams collega Robert Post, met wie hij veel samenwerkt, heeft gezocht naar een mogelijkheid om deze techniek in de psychiatrie toe te passen. Omdat je mensen geen stroomstoten rechtstreeks in de amygdala kunt toedienen, gebruikt hij repetetive transcranial magnetic stimulation (rTMS): een repeterende magnetische prikkel die door de schedel heen de amygdala bereikt. ``De getraumatiseerde patiënten vonden het prettig'', vertelt Putnam, ``hun nachtmerries verdwenen en de steeds terugkerende traumatische herinneringen drongen zich niet langer op. Ook op de pet-scans was het herstel van de amygdala zichtbaar. Helaas kwamen de nachtmerries en flash-backs na het staken van de behandeling terug. Er is dus meer onderzoek nodig, maar deze resultaten zijn veelbelovend. Toch is ook dit onderzoek stopgezet door de nieuwe directeur van het National Institute of Mental Health.''

De snel toenemende informatie over de veranderde neurobiologie na trauma strookt met de omstreden `amnesie-voor-trauma-hypothese'. Die stelt dat mensen kunnen lijden aan geheugenverlies dóór het trauma, vóór het trauma, dus dat ze zich doorgemaakt seksueel misbruik soms (tijdelijk) niet kunnen herinneren. Aanhangers zijn veelal therapeuten die zich baseren op hun klinische ervaringen met getraumatiseerde patiënten. Anderen beschuldigen deze therapeuten van het `implanteren' van herinneringen. Wat denkt Putnam hiervan? ``Uit alle wetenschappelijke onderzoeken die hiernaar zijn verricht, blijkt dat 15 tot 20 procent van de slachtoffers zich op enig moment het misbruik niet kan herinneren. Dat blijkt ook uit mijn onderzoek: er zijn perioden dat de deelnemers ontkennen dat ze zijn misbruikt, en perioden dat ze het erkennen. Het is daarbij moeilijk om onderscheid te maken tussen geheugenverlies, ontkenning en verdringing. Zeker is dat het geheugen van getraumatiseerde mensen niet normaal functioneert, het is beschadigd. De herinnering aan het trauma is vaak niet verbonden met de emotie. Mensen vertellen erover op een heel vlakke manier, alsof het niets met henzelf te maken heeft. Dat zijn kenmerken van dissociatie.''

De snelle ontwikkelingen in de neurobiologie stemmen Putnam hoopvol. Hij verwacht in de toekomst veel van nieuwe behandelmogelijkheden zoals rTMS en medicatie. Van de SSRI's, die bij volwassenen worden voorgeschreven tegen depressies, worden nu ook bij kinderen goede resultaten gezien bij depressieve klachten na trauma. Maar neurobiologische behandelingen zijn niet zaligmakend, het probleem moet op verschillende niveaus worden aangepakt, stelt Putnam. ``Ook psychotherapie en -educatie hebben een plaats, al zijn de effecten daarvan moeilijk te meten door het ontbreken van een gestandaardiseerde methode en behandelfrequentie. Kortdurende, gerichte (groeps-)therapieën, bijvoorbeeld om het geseksualiseerde gedrag van incestslachtoffers te veranderen, kan deze meisjes behoeden voor een tienerzwangerschap of hernieuwd seksueel geweld.''

VASTGEROEST

Daarnaast moeten er preventieprogramma's komen, vindt Putnam. Hij betwist de vastgeroeste opvatting dat aan kindermishandeling toch niets te doen valt. ``Niet dat seksueel misbruik uitgeroeid kan worden, maar ik denk wel dat het met eenderde kan worden teruggebracht. Dat is ook gelukt met het aantal verkeersslachtoffers veroorzaakt door dronken automobilisten, door de nationale media-actie van MADD: Mothers Against Drunk Driving. Zo'n social killer werkt.'' Het aantal gerapporteerde nieuwe slachtoffertjes van seksueel misbruik is in de VS momenteel ruim drie miljoen per jaar. Daarvan wordt eenderde officieel bevestigd. Van de andere twee miljoen gevallen wordt de helft nooit onderzocht wegens personeelstekort, en wordt de andere helft geseponeerd wegens gebrek aan bewijs. Eén procent van de aangiftes blijkt vals te zijn. Verder is uit onderzoek gebleken dat driekwart van de gevallen van seksueel misbruik nooit wordt gemeld. Putnam: ``Naar schatting gaat het dus om miljoenen nieuwe slachtoffers per jaar, van wie er later veel ziek worden en slecht functioneren. Daar valt veel winst te behalen, waar de hele samenleving van profiteert. Maar dan moet het budget dat ervoor uitgetrokken wordt in overeenstemming zijn met de omvang van het probleem.''