Omgekochte dokters?

Vijfduizend dollar betaalde de tabaksindustrie voor een miserabel ingezonden briefje. Mits dat briefje beweerde dat het verband tussen meeroken en longkanker niet spijkerhard was aangetoond. Natuurlijk moest zo'n brief geplaatst worden in een respectabel medisch tijdschrift, zoals de Lancet, en natuurlijk mochten de medische ondertekenaars er niet bijschrijven dat ze voor hun pro-tabaksmening betaald werden door de tabaksindustrie.

Wij danken deze inside-information aan de Amerikaanse Senaat, die met dwangbevelen de archieven van de tabaksindustrie heeft weten te bemachtigen en die informatie vervolgens bekend heeft gemaakt. De redacties van de medische tijdschriften waren boos dat ze in het ootje waren genomen. Die boosheid lijkt mij naïef. De tabaksindustrie beijvert zich om tieners verslaafd te maken aan nicotine, wetend dat de helft van al die verslaafde tieners aan hun tabaksverslaving zullen sterven. Daarbij vergeleken is omkoping van een paar dokters een sinecure.

De betaalde dokters protesteerden luid dat aan hun integriteit werd getwijfeld. Hun liefde voor de tabaksmafia was oprecht en romantisch. De betaling achteraf had niets met hun standpuntbepaling te maken. Tot betaalde liefde zouden zij zich nooit lenen. Misschien is dat zo, ik kan niet bewijzen dat die betaalde dokters waren omgekocht, maar waarom dan niet de verbinding met de tabaksindustrie gemeld? Dan is de lezer gewaarschuwd. Voorlopig ga ik ervan uit dat een pro-tabaksstandpunt een gekocht standpunt is, tenzij het tegendeel is bewezen.

Bij de tabaksindustrie is er na deze onthullingen weinig meer te halen voor ondernemende dokters, maar er zijn andere aardige mensen met geld die klaar staan om dokters te verwennen. Verkopers van medische apparatuur of pillen bijvoorbeeld. Over de relatie tussen dokters en de farmaceutische industrie heeft begin 1999 een aardig stuk gestaan in het Nederlandse artsenblad Medisch Contact. Daarin beschrijven drie dokters, psychiater Buis, internist Schuurmans en klinisch farmacoloog Loonen (Medisch Contact, 54, 32-34, 1999) wat de farmaceutische industrie in Nederland al zo doet om pillen te pushen. Per individuele psychiater bijvoorbeeld wordt ƒ50.000 per jaar uitgegeven. Een groot deel daarvan zal wel opgaan aan artsenbezoekers en voorlichting, maar er worden ook krachtiger middelen gebruikt om de beroepsgroep te beïnvloeden.

Buis heeft een boeiende lijst opgesteld van de verleidingen waaraan dokters worden blootgesteld, die zij de `corruptiebewustwordingslijst' noemt. Die lijst begint met cadeautjes die niet direct met het artsenberoep te maken hebben en waar geen verplichtingen tegenover staan: een gratis cd, een klein snoepreisje. Dokters die dit soort cadeautjes accepteren van pillenfabrikanten verkeren, volgens Buis, nog in het infantiele stadium. Zij geloven in de industrie als Sinterklaas, die aardige dokters presentjes geeft zonder daar iets voor terug te willen hebben.

Het volgende stadium in de corruptiebewustwordingslijst is de adolescentiefase. Hierin wordt de dokter gepaaid met gunsten op zijn eigen vakgebied: een leerboek, betaling van congreskosten, financiering van drukkosten van een proefschrift. Dokters die hierop ingaan kunnen volgens Buis `nog niet op eigen benen staan en de industrie is hun studiebeurs en begeleider'. Omdat de dokter die deze presentjes accepteert, geen verplichtingen op zich neemt, is het theoretisch mogelijk dat geen beïnvloeding optreedt. Dat zou betekenen dat de farmaceutische industrie geld over de balk gooit en dat lijkt mij onwaarschijnlijk. Ik denk dat die gratis cd's en congresreizen effect hebben. Anders had een kostenbewuste industrie deze marketinginstrumenten al lang overboord gezet.

Er is trouwens ook onderzoek gedaan naar het effect van zulke presentjes. In 1992 hebben twee Amerikaanse dokters, Orlowski en Wateska, uitgezocht wat het effect was van een snoepreis op het voorschrijfgedrag van de dokters die aan deze reis hadden deelgenomen (Chest, 102, 270-273, 1992). Het ging hier om een gratis trip naar een zonnig vakantieoord waar de pillenfabriek een congres had georganiseerd. Na het congres verdubbelde het ziekenhuisgebruik van de twee geneesmiddelen die door de congres-aanbiedende pillenfabrikant werden geproduceerd. Het toedieningsniveau steeg daarmee ook fors boven het niveau in andere grote Amerikaanse medische centra. Zelf waren de dokters er van overtuigd dat de snoepreis hun voorschrijfgedrag niet had beïnvloed.

De corruptiebewustwordingslijst van Buis heeft nog een derde niveau, het `volwassen stadium van corruptie'. Daarbij kan de vermenging van dokterseigenbelang en industriebelang het patiëntenbelang gaan schaden. De voorbeelden die Buis daarbij aandraagt, komen recht uit de Nederlandse praktijk, en ik noem er een paar om de inventiviteit van dokters en farmaceutische industrie te illustreren:

- `een riante betaling voor het geven van een lezing om een nieuw geneesmiddel te promoten';

- `een computer + programma voor het registreren van patiëntengegevens met de verplichting het geneesmiddel van de goedgeefse firma voor te schrijven';

- geld voor onderzoek met als voorwaarde dat resultaten die niet in het straatje van de goedgeefse pillenfabrikant passen, niet gepubliceerd zullen worden.

Zijn dit hoge uitzonderingen? Dat is niet wat ik van insiders hoor en wat ik zelf meemaak. Ik krijg net een aankondiging onder ogen van een bijeenkomst van een Nederlandse specialistenvereniging. De bijeenkomst is georganiseerd door een geneesmiddelenfabrikant, maar twee bestuursleden van de vereniging fungeren als spreker. De bijeenkomst gaat over `De arts als onderhandelaar' en is bedoeld om medisch specialisten te leren onderhandelen met ziektekostenverzekeraars en ziekenhuisdirecties om dure geneesmiddelen in het ziekenhuisbudget te krijgen. Een nacht in een hotel, een diner en een boottrip met partner zijn in dit curieuze snoepreisje inbegrepen. Hoe het bestuur van een specialistenvereniging zich kan lenen voor een dergelijke voorstelling, geregisseerd door een pillenfabrikant, is mij een raadsel.

Uiteraard is er een probleem, want de introductie van nieuwe dure geneesmiddelen zonder dat het ziekenhuisbudget omhooggaat, drijft ziekenhuizen naar de rand van het faillissement. Dat is echter nog geen reden om deze duivel met Beëlzebub uit te drijven. Het is immers de patiënt, die uiteindelijk dat boottochtje met partner betaalt door middel van een opslag op de geneesmiddelenprijs (marketingkosten).

Wat te doen? De Amerikaanse artsenvereniging heeft in 1991 richtlijnen opgesteld die paal en perk stellen aan de cadeautjes en die richtlijnen zijn ook overgenomen door de Amerikaanse geneesmiddelenfabrikanten (zie de Journal of the American Medical Association, 265, p. 440 en 501, 1991). Een probleem is dat deze richtlijnen geen tanden hebben – wie zich er niet aan houdt kan niet echt worden aangepakt. Bovendien blijven de kleine presentjes buiten schot. Alleen de gevorderde corruptie op de schaal van Buis wordt uitgebannen.

Van de zelfregulerende werking van de farmaceutische industrie valt niets te verwachten. Die industrie houdt vast aan iedere verkooptruc die niet bij wet verboden is. Dat is niet door gebrek aan normbesef, want intern hanteren de grote fabrikanten strakke regels om omkoping van hun eigen medewerkers te voorkomen. Die mogen óf helemaal geen cadeautjes aannemen, óf niets dat meer dan een tientje kost (zie eerder aangehaalde JAMA-artikelen). Dokters mogen worden omgekocht, maar de omkopende pillenverkopers worden zelf aan strakke regels gebonden. Het normbesef is er dus, het wordt alleen selectief gehanteerd zolang de wet dat toelaat.

Ook de medische beroepsgroep aarzelt. Er zijn artsen die zich groen en geel ergeren aan de `spiegeltjes en kralen' waaronder ze worden bedolven (Ruissen, Medisch Contact, 54/3, p. 83, 1999), maar als het er op aankomt is de ontwenning toch moeilijk. Congressen, bijscholing en onderzoek in de geneeskunde zijn sterk afhankelijk geworden van de goedgeefsheid van de industrie. De overheid knijpt budgetten voor onderzoek en zorg en wie iets extra's wil doen moet op zoek naar sponsors. Als morgen rigoureus gekapt wordt met elke vorm van dokterbeïnvloeding, komen opleiding en onderzoek in het gedrang.

De oplossing ligt echter voor de hand. De farmaceutische industrie zet in Nederland zo'n 4 miljard gulden om. Als 15-20 procent daarvan gebruikt wordt voor marketing, is dus 600-800 miljoen gulden per jaar beschikbaar om dokters te informeren over farmacotherapie. Daar kan een uitstekende objectieve voorlichting van georganiseerd worden, maar dat moet uiteraard niet gebeuren door de direct belanghebbenden, de pillenfabrikanten, maar door medische faculteiten en onderzoeksinstituten.

Er ligt hier een mooie taak voor doktersberoepsverenigingen en overheid. De beroepsverenigingen zouden regels moeten stellen voor de presentjes die een dokter mag accepteren. Géén dus. De overheid zou moeten zorgen dat er uitstekende en gehonoreerde bijscholing komt en dat er voldoende geld is voor geneesmiddelenonderzoek vrij van industriële inmenging. Dat past niet bij de huidige privatiseringsmanie en overheidsmarginalisering, maar gezondheidszorg is niet iets om aan de markt over te laten.