DEPRESSIES

`Een derde van depressieven heeft geen baat bij pillen of therapie', staat in het artikel over antidepressiva (W&O, 2 oktober). Er worden onderzoeken besproken die de gemiddelde depressieve patiënt niet zullen opvrolijken. Er valt echter nog een hoop te verbeteren aan de kwaliteit van de depressiebehandeling en het onderzoek ervan alvorens de wat sombere toon van het artikel een vaststaand feit mag heten. Een aantal kanttekeningen:

Veel behandelingen mislukken doordat onvoldoende wordt geïnvesteerd in de voorbereiding ervan: een juiste diagnose en een zekere mate van psycho-educatie zijn altijd vereist voor men een therapie begint, of dat nou pillen of praten is. Dokter en patiënt moeten het er over eens zijn wat er gaat gebeuren, en dat vervolgens uitvoeren.

Als een arts iemand een SSRI voorschrijft, betekent dit volgens de actuele wetenschappelijke stand van zaken dat de patiënt dit middel ten minste zes maanden moet gaan gebruiken. Dat wordt er maar zelden bij verteld. Als de patiënt dan binnen een maand stopt (dat gebeurt in een derde van alle gevallen), wegens bijwerkingen of onvoldoende effect (bij alle antidepressiva de grote problemen in de eerste weken) is niet het middel onwerkzaam, maar de behandelaar. De effectiviteit van behandeling is erg afhankelijk van de therapietrouw, en deze is erg gevoelig voor voldoende informatie. Het lijkt mij onjuist dat fabrikanten dit van artsen overnemen, zeker als het ook nog op voorwaarde is dat daarbij specifiek het product van de desbetreffende fabrikant wordt voorgeschreven.

Het artikel gaat voorbij aan de nieuwe indicaties voor SSRI's, die deels de toegenomen prescriptie verklaren. SSRI's zijn namelijk ook werkzaam bij paniekaanvallen, smetvrees, sociale fobie en andere angststoornissen. De succespercentages liggen daar hoger en het combineren van psychotherapie en antidepressiva is daar duidelijk effectiever dan één van beide afzonderlijk. Het probleem van combinatiebehandeling is het bepalen wie welk deel van de behandeling dient te verrichten.

Een belangrijke beperking van alle onderzoeksgegevens is de selectie van de patiënten die eraan voorafging. Er zijn bijvoorbeeld duidelijke aanwijzingen dat placebo-effecten in onderzoekspopulaties hoger zijn dan in de gewone praktijk. Als je aan onderzoek meedoet ben je een bijzondere patiënt, dus maak je eerst heel duidelijk dat je alle symptomen hebt die worden uitgevraagd. Vervolgens ben je graag bereid beter te worden om te laten zien dat je een `goede' patiënt bent: de scores op de genoemde Hamilton-schaal zijn dus aan de hoge kant voor de behandeling begint en aan de lage kant aan het eind ervan: een placebo-effect specifiek voor onderzoek.

De praktijk blijft dat depressie volgens de WHO volksziekte nummer één wordt en behandeling vraagt. De middelen die daarbij worden ingezet (zowel SSRI's als doelgerichte psychotherapie) kosten minder dan alle ellende waarmee depressie gepaard kan gaan (arbeidsverzuim, echtscheidingen, zelfmoordpogingen). Het optimaliseren van de thans beschikbare behandelingen door onderzoek naar optimale behandelduur, therapietrouw en het identificeren van factoren die dit beïnvloeden (onder andere de in het artikel genoemde voorspellers van non-respons) zou naar mijn idee tot een veel hoger succespercentage van behandeling kunnen leiden. Daar dient meer aandacht voor te komen.