Verzekeraars de baas over pillen

Niet de minister zal in de toekomstige praktijk de zorgsector sturen en controleren, maar de zorgverzekeraar. Dat is het heldere recept van de commissie-De Vries volgens de lijnen van Paars. Maar er is verzet.

Eén helder recept. Zo heet het rapport dat een commissie onder leiding van oud-minister B. de Vries gisteren aanbood aan minister Borst (Volksgezondheid). En helder is het. Volgens de ideeën in het rapport krijgen in de toekomst de verzekeraars het in de zorg voor het zeggen. Voortaan mogen zij zelf kiezen welke medicijnen ze al of niet vergoeden. De commissie-De Vries zet in feite, maar dan heel krachtig, het beleid voort dat sinds Paars I al langzaam aan het ontluiken is: De minister geeft de randvoorwaarden aan, maar het zijn de verzekeraars die in de praktijk de zorgsector gaan sturen en controleren.

Het draait allemaal om 1.700 stofjes met een geneeskrachtige werking. Deze zijn verwerkt in ongeveer achtduizend verschillende geneesmiddelen. Artsen schrijven deze middelen naar eigen goeddunken voor. Apothekers kopen de voorgeschreven middelen in bij de farmaceutische groothandels, maar de belangrijkste schakel is de arts. Vooral op hen proberen de farmaceutische bedrijven met geavanceerde marketing-strategieën vat te krijgen, zodat ze juist hun geneesmiddelen gaan voorschrijven. Omdat artsen hiervoor in de praktijk niet ongevoelig blijken te zijn, zijn er veel meer geneesmiddelen op de markt dan strikt noodzakelijk.

Onder meer hierdoor stijgen de uitgaven aan medicijnen maar door, een probleem voor alle kabinetten. Er zijn al verschillende maatregelen genomen om het `voorschrijfgedrag' van artsen in ieder geval zo rationeel mogelijk te maken. Zo is er het `farmacotherapeutisch overleg', waarin de huisartsen, apothekers en verzekeraars in een bepaalde regio afspraken maken over welke medicijnen het beste passen bij welke kwaal. Ook ziekenhuizen nemen hieraan steeds vaker deel. Er zijn de standaarden van het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), de zogenoemde `formularia', en sinds kort is er het `elektronisch voorschrijfsysteem', waarmee een huisarts met één druk op de knop een voorstel krijgt voor een bepaald geneesmiddel. Niets belemmert artsen echter om toch volgens eigen inzicht dure middelen voor te schrijven die in geen enkel formularium staan maar waaraan farmaceutische bedrijven wel interessante aanbiedingen (laptops, reisjes) hebben gekoppeld.

De commissie-De Vries wil het systeem verbouwen rond de verzekeraars als nieuwe spil. Volgens de commissie moeten verzekeraars huisartsen en specialisten gaan belonen als ze erin slagen minder voor te schrijven en zich houden aan de formularia. Doen ze dit niet, dan moet de verzekeraar het contract met die artsen kunnen opzeggen, zo vindt de commissie.

Belangrijker is dat de commissie verzekeraars ook het recht wil geven zelf het pakket geregistreerde geneesmiddelen samen te stellen dat hij voor zijn verzekerden vergoedt. Nu is het nog zo dat de ziekenfondsen verplicht zijn allemaal hetzelfde pakket te vergoeden, een zeer breed pakket. Volgens de commissie moet de verzekeraar zijn pakket zo klein of groot kunnen maken als hij zelf wil, zolang maar voor alle behandelbare aandoeningen een medicijn in het pakket zit. Bij de samenstelling van het pakket moeten de verzekeraars zich volgens de commissie wel laten leiden door de huisartsen, medisch-specialisten en (ziekenhuis)apothekers.

Zo, verwacht de commissie-De Vries, zullen automatisch ook verschillen ontstaan tussen de premies die verzekeraars vragen. Hoe kleiner het pakket, hoe lager de premie. De verzekeraars zullen onderling veel harder kunnen gaan concurreren dan ze nu doen. Concurrentie tussen de ziekenfondsen is nu alleen maar mogelijk met de paar tientjes die maandelijks als `nominale' premie moeten worden betaald.

Een verzekerde die, ondanks zijn lage premie, meent dat hij toch niet voldoende waar voor zijn geld krijgt doordat zijn verzekeraar een bepaald medicijn niet aanbiedt, kan in beroep gaan bij het College van zorgverzekeringen. Ook kan zijn arts het middel toch voorschrijven, maar dat wordt pas vergoed als hij die keus afdoend kan motiveren. Voor bepaalde medicijnen wil de commissie weer een eigen bijdrage of eigen risico invoeren. En wil de patiënt echt meer, dan zal hij zich daarvoor bij zijn verzekeraar aanvullend kunnen verzekeren.

`Gereguleerde marktwerking', is het devies van de commissie-De Vries. Marktwerking en tijd, want het gaat om een beleid voor de langere termijn. Voor over twee tot drie jaar, schat de commissie. Vier tot vijf jaar is al heel wat realistischer, klinkt het op het ministerie. Als de koers van de commissie-De Vries al wordt overgenomen. Want tijd is niet alleen nodig om de talrijke veranderingen in de wet aan te brengen, maar nog veel meer om alle belanghebbenden tot medewerking te bewegen en om in het parlement de nodige steun te verwerven.

Wat vinden bijvoorbeeld de artsen? K. Rosmalen, hoofd standaardenontwikkeling bij de NHG: ,,Ik ben voor een beperking van het medicijnarsenaal. Maar ik zou er de voorkeur aangeven dat te doen in het overleg tussen de beroepsgroepen, dus met het EVS en het farmaco-therapeutisch overleg. Het lijkt mij beter om met die lijn door te gaan.'' Als de verzekeraars zelf pakketten gaan samenstellen zullen ze volgens Rosmalen uitkomen bij dezelfde groepen medicijnen als door de NHG vastgelegd in zijn formularium. ,,Maar vervolgens zullen de verzekeraars in verschillende regio's uitkomen op verschillende middelen. Of patiënten daar zonder meer in meegaan is de vraag.'' De patiëntenorganisaties hebben al negatief gereageerd.

Bovendien, zegt Rosmalen, is het zonde om al dat werk te versnipperen over de verschillende regionale verzekeraars. ,,Groningen besluit om van die hele berg een vijfde te vergoeden. Nijmegen ook, maar dat zijn weer andere middelen. Wat krijg je dan? Overal moeten commissies komen om die selectie te maken. In feite doen die allemaal elkaars werk over.''