De onttovering van het ziekenfondspakket

Bij sommige gebeurtenissen denk je meteen even aan A.J. Dunning. `Kankerpatiënt eist via rechter recht op leven', stond er kort geleden op de voorpagina van deze krant. De tachtigjarige patiënt eiste bij monde van zijn dochter dat het ziekenhuis alles op alles zou zetten om zijn leven te verlengen, ook al beoordeelden de betrokken artsen verdere behandeling als `medisch zinloos'. Het volle pond was hem van tevoren toegezegd, en aan die afspraak had men zich te houden. Je leest het en je krabt je op het hoofd. Een Dunning-onderwerp.

De medische essays van Dunning, emeritus hoogleraar cardiologie, zijn in stijl en strekking duidelijk herkenbaar. Ze zijn verzorgd en goed geschreven, soms iets al te nadrukkelijk `mooi', maar ieder opstel bevat wel een paar fraaie vondsten, en menig een juweeltje. Iets kleins, een gebeurtenis uit Dunnings studententijd of doktersbestaan, een observatie of ervaring, vormt vaak de opmaat tot het eigenlijke onderwerp. Al schrijvend verkent Dunning het liefst de grenzen van de geneeskunde, waar succes zijn keerzijde toont en waar pretenties en verwachtingen omslaan in onvermogen en teleurstelling. De toon is niet veroordelend of polemisch, en eerder vragend dan stellend. Is dit wat wij wensen? Zou het ook anders, rechtvaardiger, kunnen? Dat is veelal de teneur.

Bonbons

Die herkenbaarheid betekent ook dat wie veel Dunning leest, veel van hetzelfde krijgt. Het verdient dan ook aanbeveling zijn essaybundels te behandelen als een zakje bijzondere bonbons. Om er optimaal van te genieten kun je er beter zo nu en dan één uitnemen dan ze achter elkaar opeten. Dat heeft het werk van Dunning overigens gemeen met dat van zijn collega-essayisten, de biochemicus Piet Borst en de psychiater A. van Dantzig, twee andere medici met een duidelijke missie.

Dunnings nieuwe bundel Betoverde wereld: Over ziek en gezond in onze tijd is te beschouwen als een vervolg op zijn eerdere verzameling medische essays, Broeder Ezel: Over het onvermogen in de geneeskunde uit 1981. Soms letterlijk. `Onverslagen': Over de strijd tegen kanker, een stuk uit de nieuwe bundel, gaat verder waar Kankermythologie uit Broeder Ezel eindigde. Dat was met de constatering `dat wat wij vooruitgang in de kankerbestrijding noemen een zorgvuldig in stand gehouden verzinsel is tegenover onze kankervrees en het bankroet van onze kankerbestrijding'. Veel is er intussen niet verbeterd, schrijft Dunning nu. Nog altijd luidt de boodschap dat de kankerbestrijding op de goede weg is en dat belangrijke doorbraken in het verschiet liggen. Maar de feiten wijzen anders uit. Ondanks alle inspanningen en geld is de kankersterfte in de afgelopen vijftig jaar gelijk gebleven. De vooruitgang die er is geboekt, in de genezingskansen van kanker bij kinderen en jongeren bijvoorbeeld, is op de totale sterfte aan kanker nauwelijks van invloed geweest. Niettemin is dit een succes waar Dunning wel erg snel aan voorbijgaat.

Verder is de sterfteverdeling tussen de verschillende soorten kanker wel gewijzigd, maar dat heeft meer te maken met spontane veranderingen, tijdige diagnostiek en terugdringing van het roken dan met de ontwikkeling van nieuwe vormen van behandeling, sinds jaar en dag het hoofddoel van de kankerbestrijding. Ook zijn de vorderingen in het experimentele kankeronderzoek de laatste jaren groot. Het inzicht in het ontstaan van de ziekte is daardoor sterk toegenomen en misschien dat dat in de toekomst in therapeutische winst kan worden omgezet. Daar wordt hoog van opgegeven, maar er bestaat volgens Dunning geen enkele garantie voor. De aanstaande overwinning wordt ons al vijftig jaar voorgespiegeld, zonder dat zij dichterbij gekomen is.

Wanneer de vruchten van de kankerbestrijding na zo veel jaren zo schaars zijn, vraagt Dunning zich af, wordt het dan niet eens tijd om andere wegen in te slaan? Om de mogelijkheden van preventie beter te verkennen, bijvoorbeeld. De extreme gerichtheid op nieuwe behandeling en grote doorbraken heeft niet alleen weinig opgeleverd, ze wekt ook bij voortduring hoop en verwachtingen die niet kunnen worden waargemaakt. Bijna de helft van alle kankersterfte vindt plaats na het vijfenzeventigste jaar, maar artsen en patiënten hebben grote moeite onder ogen te zien dat het medisch ingrijpen zijn grenzen kent en dat het leven eindig is. De keuze om het sterfbed tot het laatst toe weg te schuiven achter een schild van therapieën en techniek – en die keuze doet zich niet alleen gelden in de kankerbestrijding – is niet noodzakelijk. Het is ook mogelijk andere vormen van geneeskundige zorg beter te ontwikkelen, zoals pijnbestrijding en palliatieve zorg, en om voorrang te verlenen aan de leniging van noden in thuiszorg en verpleeghuizen. Daarover zou op zijn minst een open discussie moeten worden gevoerd, gebaseerd op eerlijke voorlichting die nu veelal ontbreekt.

Betoverde wereld bestrijkt een breed scala van onderwerpen, variërend van verslaving tot voortplanting en van trauma tot tuberculose. Achterliggende gedachte is dat de gestage opmars van de wetenschap de wereld heeft onttoverd en heeft ontdaan van geloof en bijgeloof. Door het boek heen maakt Dunning hier op het gebied van ziekte en gezondheid de winst-en-verliesrekening van op. Die ziet er ingewikkeld uit.

Hand van God

Tot de verliesposten rekent Dunning de vernauwing van ons perspectief. De gedachte aan een leven na de dood biedt weinigen nog troost en is nauwelijks nog een reden af te zien van aardse genoegens. Lijden heeft zijn zin verloren en in ziekten en epidemieën is de hand van God niet langer zichtbaar. Zonder het uitzicht op een hiernamaals moeten al onze verlangens in ons aardse bestaan gerealiseerd worden. Dat heeft de bereidheid zich neer te leggen bij ziekte en tegenslag verkleind. Wel zijn er nieuwe betoveringen in de plaats van de oude getreden. Gezondheid lijkt in veel opzichten een nieuwe religie geworden en in ons vredig en welvarend bestaan houden nieuwe wanen ons gevangen. Wij voelen ons bedreigd door straling, geheimzinnige gifstoffen en andere denkbeeldige gevaren, veroudering wordt met alle mogelijke middelen bestreden en er worden vitamines geslikt alsof de scheurbuik en de beri-beri ons nog op de hielen zitten. Mensen zoeken hun heil in nieuwe vormen van spiritualiteit en alternatieve geneeswijzen bloeien als nooit tevoren. Troostrijk als zij mogen zijn, kunnen deze nieuwe vormen van betovering zich niet echt in Dunnings gunst verheugen.

Aan de winstzijde staat een aantal reële verworvenheden van de twintigste-eeuwse geneeskunde. De medische wetenschap ondersteunde emancipatiebewegingen en droeg er, in combinatie met de welvaartsgroei, toe bij dat het leven meer naar eigen inzicht en keuze kon worden ingevuld. Dat bracht velen nieuwe vrijheid en versterkte tegelijkertijd een hedonistische levensstijl. De toenemende neiging half-ontbloot op straat te lopen, is daar een uiting van, betoogt Dunning in het opstel `Goed in het vel'. Het gezonde, gebruinde, gepiercte en openbaar getoonde lichaam – `lijf' is in dit geval eigenlijk een beter woord – wordt door Dunning begrepen als een `demonstratie-object van welbevinden en zelfbehagen'. Maar dat is slechts een bijverschijnsel. Belangrijker is dat de naoorlogse geneeskunde door preventie, behandeling en genezing van ziekten het lijden verminderd en het leven verlengd heeft. Technische zegeningen, de pacemaker, de kunstheup en het gehoorapparaat, veraangenamen het leven bij ziekte en gebrek. Wie geluk heeft wacht aan het eind van veel gedokter en gesleutel nog een tweede leven. Orgaantransplantatie verschaft zo'n tweede leven in het gunstigste geval, maar hier is de zegening al dubbelzinniger, want de mogelijkheid zelf roept ook weer nieuwe problemen in het leven.

Nieuwe problemen doen zich ook voor op gebieden die onder controle leken. De komst van aids doorbrak de bestaande gemoedsrust en maakte duidelijk dat de bestrijding van infectieziekten allesbehalve tot het verleden behoort. Nieuwe plagen zijn niet uit te sluiten en oude steken door toenemende resistentie opnieuw de kop op. Nieuwe problemen doemen bovendien op waar de geneeskunde de grenzen van de kennis verlegt. Een duidelijk voorbeeld zijn de ontwikkelingen in de moleculaire biologie en de genetica. Wetenschappelijk gezien een opwindende aangelegenheid, maar zeker is dat de ontcijfering van het menselijk genoom de voedingsbodem vormt voor tal van nieuwe maatschappelijke vraagstukken. Terecht stelt Dunning dat deze ontwikkelingen te belangrijk zijn om aan deskundigen over te laten. Dat gebeurt ook niet; over de gevolgen van een geneeskunde die steeds meer kan voorspellen, maar niet meer kan genezen, wordt ook buiten de kringen van onderzoekers al driftig gedebatteerd. Het probleem is alleen dat dat weinig meer is dan commentaar bij een voortrazende trein. De maatschappelijke discussie is ertoe gedoemd om achter de feiten aan te hobbelen.

De geneeskunde heeft ons veel gebracht, maar heeft ons ook opgezadeld met de twijfelachtige medicalisering van bevalling, menopauze, moeheid, rouw en verdriet, en met bevolkingsonderzoek dat vaak meer onrust dan gezondheidswinst oplevert. Medische technologie wordt niet minder gehaat dan aanbeden, en nieuwe ontwikkelingen zijn omgeven met al dan niet terechte angsten. Maar de belangrijkste keerzijde van de winst is dat de verwachtingen over wat de geneeskunde vermag, mede door haar eigen toedoen, erg hoog zijn gestegen. Van de geneeskunde worden wonderen verwacht, maar die ontbreken in ons onttoverd ziekenfondspakket. Zo overheerst vaak de teleurstelling over het medisch tekort, ondanks het feit dat wij leven in vrijheid, rijkdom en gezondheid. Ons past meer bescheidenheid, zo besluit Dunning zijn even fraaie als doordachte essaybundel.

A.J. Dunning: Betoverde wereld. Over ziek en gezond in onze tijd. Meulenhoff, 224 blz. ƒ34,90