Artsen mogen niet het laatste woord hebben

Artsen mogen niet met een beroep op `medische zinloosheid' eenzijdig bepaalde behandelingen weigeren. Alleen een redelijk gefundeerde grens mag dienen als valide argument om een behandeling niet te verstrekken, vinden Annique Lelie en Marcel Verweij.

Kan een patiënt of diens vertegenwoordiger een intensive care-behandeling eisen als de artsen menen dat de behandeling medisch zinloos is? In de zaak tegen het Universitair Medisch Centrum Utrecht meent de rechter dat artsen niet tot een behandeling gedwongen kunnen worden die zij medisch zinloos achten. En wat medisch zinloos is, dat is een medische kwestie, zo lijkt het achterliggende uitgangspunt.

De uitspraak van de rechter komt niet als een verrassing. Autonomie van de patiënt is tegenwoordig belangrijk, maar er zijn grenzen aan wat een patiënt van een arts mag verwachten. Het begrip `medisch zinloos' fungeert de facto als een grens aan de autonomie van de patiënt. Het valt echter te betwijfelen of het terecht is dat artsen een door de patiënt gewenste behandeling weigeren of stopzetten, op basis van het argument dat de behandeling medisch zinloos is. Criteria voor medisch zinloos handelen zijn namelijk omstreden.

Als een behandeling `medisch zinloos' is, dan is die medisch gezien kansloos, onzinnig of niet in staat het beoogde effect te bereiken. De inschatting hoe groot de kans van slagen van een behandeling is, kunnen alleen medici maken. Of die kans de moeite waard is, kan echter niet op louter medische gronden worden bepaald. En welke effecten moet een behandeling sorteren wil deze als zinvol beoordeeld worden? Is alleen een levensreddende behandeling zinvol? Is de behandeling zinvol als de patiënt afhankelijk blijft van intensieve medische zorg? En wat als louter de dood wordt uitgesteld. Ook hier lijkt de onderliggende vraag te zijn: wat is nog de moeite waard? Op het antwoord op die vraag hebben artsen uiteraard geen alleenrecht.

Houdt dit nu in dat een oordeel van medische zinloosheid niet langer geveld mag worden? Zeker niet. Een oordeel van medische zinloosheid kan en mag niet dienen als eindoordeel in een beslisproces. De inschatting van de arts kan echter wel dienen als aanzet tot een gesprek met de patiënt of diens vertegenwoordiger(s). Dit betekent tevens dat een arts al met een patiënt kan overleggen zodra twijfels over de zin van een behandeling rijzen. Of zoals prof. dr. G.H. Blijham, voorzitter van de Raad van Bestuur van het UMCU, het stelt: ,,Een arts mag en moet meedenken over wat de beste en meest waardige manier van sterven is.''

Voor patiënten betekent dit dat zij zich niet zonder meer als eisende partij kunnen opstellen, maar samen met hun arts moeten praten over hun wensen, geloof, voorkeuren en angsten omtrent de verschillende behandelmogelijkheden en hun naderend overlijden. Een goed en vroegtijdig overleg zal in veel gevallen leiden tot een gezamenlijk besluit over wat de beste behandeling voor de patiënt is. Ontstaat toch onenigheid, dan is doorverwijzing naar een andere arts of een ander ziekenhuis een mogelijkheid.

Het voorgaande houdt niet in dat artsen nooit eenzijdig grenzen mogen stellen aan behandelingsmogelijkheden. Redelijk gefundeerde grenzen kunnen gesteld worden, bijvoorbeeld in een gezamenlijk overleg tussen vertegenwoordigers van artsen, patiëntengroepen, ziekenhuizen en verzekeraars. Gezamenlijk worden keuzes gemaakt om behandelingen in bepaalde gevallen niet te verstrekken. Overwegingen van effectiviteit en rechtvaardigheid kunnen een rol spelen. Ook kan bewust worden gekozen aan welke medische doelen prioriteit wordt verleend. Zo kan bijvoorbeeld worden bepaald dat patiënten in het eindstadium van een dodelijke ziekte in principe niet worden gereanimeerd en niet op een intensive care-afdeling worden opgenomen. Argumenten hiervoor kunnen zijn dat een dergelijke grens de meeste patiënten ten goede komt en een rechtvaardige verdeling van zorg bevordert.

De hier voorgestelde wijze om grenzen te stellen aan het medisch handelen maakt explicitering en publieke verantwoording van de grenzen mogelijk. Zo wordt een breed maatschappelijk draagvlak gevormd. In een individueel geval zijn zowel de behandelend arts als de betreffende patiënt in principe aan de grenzen gebonden. In uitzonderlijke gevallen kan een arts beslissen om van de gestelde grens af te wijken. Zo kan een arts bijvoorbeeld het besluit nemen om een stervende patiënt nog korte tijd intensief te behandelen, omdat deze nog een familielid wil zien dat van ver moet komen.

Voor de zaak tegen het UMCU houdt het voorgaande in dat de artsen niet met een beroep op een oordeel van medische zinloosheid eenzijdig bepaalde behandelingen mogen weigeren. Alleen een redelijk gefundeerde, voor alle vergelijkbare patiënten geldende grens met een breed maatschappelijk draagvlak kan dienen als valide argument om een behandeling niet te verstrekken. Zolang dergelijke grenzen niet duidelijk en expliciet gesteld zijn, rest artsen weinig anders dan met patiënten of hun vertegenwoordigers te overleggen en samen te beslissen.

Drs. Annique Lelie is docent bij de afdeling Toegepaste Filosofie van de LU Wageningen. Dr. Marcel Verweij is als ethicus verbonden aan het Centrum voor Bio-ethiek en Gezondheidsrecht in Utrecht en bij de afdeling Wijsbegeerte van de Universiteit van Amsterdam.

als eisende partij opstellen