Artsen hebben wel degelijk grenzen

Een geval van anti-euthanasie.' Zo is de recente rechtszaak wel genoemd, waarbij namens een bejaarde patiënt in de eindfase van diens ziekte een maximale behandelinzet werd geëist. De artsen van het gedaagde academisch ziekenhuis waren daartoe niet bereid, omdat volgens hen sprake zou zijn van medisch zinloos handelen. De rechter bevestigde dat zij daartoe niet konden worden verplicht. Op het eerste gezicht is de tegenstelling tussen deze zaak en de euthanasiekwestie inderdaad opvallend: aan de ene kant wordt van artsen gevorderd dat zij alles doen om leven te verlengen, aan de andere kant wordt geeïst dat ze dat juist nalaten of zelfs actief doden. Door dat verschil dreigt de overeenkomst tussen beide situaties echter uit het zicht te raken. In beide gevallen gaat het namelijk om de grenzen van de geneeskunde: wat kan wel en niet van artsen worden verlangd?

In het algemeen wordt wel beseft dat artsen er zijn om ziekte te bestrijden. Aangezien ziekte de gezondheid aantast en uiteindelijk tot de dood leidt, strijden artsen dus als vanzelf vóór gezondheid en tegen de dood. Toch leidt die schijnbaar logische consequentie telkens weer tot misverstand. De kern daarvan is terug te vinden in de definitie, die de wereldgezondheidsorganisatie WHO van gezondheid heeft gegeven: A state of complete physical, mental and social well-being. Dat maakt gezondheid in feite tot geluk. Uiteraard is niet iedereen van die omschrijving op de hoogte, maar ze vormt wel de neerslag van wat mensen kennelijk wereldwijd van gezondheid verwachten. Die verwachting wordt vervolgens tot een eis, die men aan artsen stelt. Artsen zijn er kennelijk om zowel het lijden als het sterven te bestrijden. En dat wringt. Dat leidt tot het conflict van plichten dat artsen voor de rechter brengt.

Verkeerd begrip van gezondheid en ziekte maakt de geneeskunde grenzeloos. Men kan of wil niet inzien dat geneeskunde in wezen toegepaste biologie is. Biologisch is het inzicht dat levende organismen (dus ook mensen) zich voortdurend teweer moeten stellen tegen aanslagen die hun leefmilieu op hen pleegt. Alleen zo kan de levensduur die voor de soort normaal is, ook worden geconsumeerd. Biologisch is het zinvol dat bloed stolt bij verwonding en dat die verwonding wordt gesignaleerd door pijn. Biologisch heeft het zin dat angst ons waarschuwt voor gevaar, dat somberheid onmacht signaleert en dat lust ons motiveert. Een gezond organisme zal met ontsteking reageren op splinters of bacteriën. Een gezond organisme kan zich nooit permanent `lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden'. Het zou het bestaan niet overleven.

Van ziekte is sprake als normale adaptatie-mechanismen belemmerd zijn of ontsporen. Dat begrenst het domein van de geneeskunde. Op dat terrein zal de arts zich inzetten voor herstel en genezing, voor revalidatie, voor verzachting van symptomen (palliatie) en voor preventie. Voor die doelen beschikt hij over instrumenten van mechanische, fysische, chemische of communicatieve aard (zoals scalpel, röntgenstraling, medicatie of gesprek). Door onjuist gebruik van de begrippen `ziek' en `gezond' ontstaat het misverstand dat mensen (als `klant') ook recht zouden hebben op de inzet van die instrumenten voor al hun `lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden'. Ten onrechte gaat men denken dat artsen er `dus' zijn om tot elke prijs ieders leed te beëindigen of zelfs te voorkomen. Of zulk leed door ziekte wordt veroorzaakt, en of ondraaglijkheid van leed wel objectiveerbaar is, doet in die visie nauwelijks meer ter zake.

In Nederlandse jurisprudentie over euthanasie zijn stervensfase en zelfs ziekte buitenspel gezet. Maar evenzeer is het een misverstand dat men de inzet van medische technieken zou mogen eisen voor onderzoek van klachten, als daarvan medisch eerder schade dan opbrengst te verwachten is. Ook bestaat geen `recht' op levensverlenging, wanneer ziekteprocessen medisch niet te keren zijn. Terecht hebben academische ziekenhuizen in respectievelijk Amsterdam en Utrecht zulke claims afgewezen. Artsen zijn namelijk geen `hulpverleners' en patiënten zijn geen `klanten'. De arts-patiëntrelatie wordt begrensd door de context van herstel of verlichting van ziekte. Die beperking maakt dat artsen zich dienen te onthouden van overschrijding voor kwade maar ook voor `goede' doelen. Artsen hebben zich dus te onthouden van doodstraf en foltering, maar ook van dood op verzoek. Die beperking houdt ook in dat (angst voor) leed de mensen geen eigen recht geeft op de `sleutel van de medicijnkast'.

Op grond van die beperking kan men artsen trouwens evenmin aansprakelijk stellen voor politieke besluiten die tot een gebrek aan voorzieningen leiden: bij tekort aan middelen heeft de arts maar één criterium voor prioriteit-stelling en dat is de medische kans op succes.

Zo lijkt het wel of de verhouding tussen arts en samenleving toenemend door misverstand wordt bepaald. Beide partijen lijken hun aandeel in het misverstaan te hebben. Beide maken immers deel uit van een (Westerse) cultuur waarin het claimen van recht (entitlement) haast tot obsessie wordt. En hoe vanzelfsprekender de eis van de één is, hoe moeilijker het voor de ander wordt om te weigeren. Juist door toe te geven kunnen artsen, bij voortschrijdend statusverlies, nog waardering oogsten. Groeiende afkeer van afhankelijkheid en machtsverschil brengt mensen ertoe hun autonomie veilig te stellen via documenten en contracten. Artsen kunnen op hun beurt aan zowel behandelovereenkomst als euthanasieverklaring een alibi ontlenen voor de persoonlijke plicht hun professionele grenzen te stellen. Het probleem van grensoverschrijding in de arts-patiëntrelatie beperkt zich allerminst tot seksualiteit, het is fundamenteler, algemener en urgenter dan men zich realiseert. Hoe graag de samenleving Artsen zonder Grenzen ook de Nobelprijs gunt, de pijnlijke werkelijkheid is dat artsen wel degelijk grenzen hebben.

Prof. dr. G.F. Koerselman is als hoogleraar psychiatrie verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht, en als psychiater aan het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam.