Versmade melk

In Nederland wordt amper borstvoeding gegeven, internationaal gezien. Terwijl de voordelen evident zijn. De kunstborstvoedings-

industrie is hier te sterk, de pil te populair en de medische stand te onverschillig.

Het rijksmuseum heeft een slechte reputatie bij moedermelkminnende kunstliefhebbers. Toen een Schotse toeriste er op een bankje naast de lift discreet probeerde haar hongerige baby de borst te geven, werd ze naar de toiletten aan de andere kant van het gebouw verwezen. In het restaurant moest ze het ook maar niet proberen, werd haar vriendelijk doch dringend geadviseerd, waarop de jonge moeder de kunst voor gezien liet. ``Hopelijk is dit een incident, en typeert het niet de Nederlandse mentaliteit'', schreef haar echtgenoot aan de borstvoedingsorganisatie La Leche League.

Het cultuurpaleis toont wel zestiende-eeuwse afbeeldingen van zogende-vrouwen-met-tepel, maar in levenden lijve worden de moeders niet getolereerd. Nederland kan nu eenmaal niet bogen op een rijke borstvoedingscultuur. We staan ergens onderaan de wereldranglijst. Zo krijgt in Scandinavië meer dan 60% van de kinderen op de leeftijd van drie maanden uitsluitend borstvoeding. Nederland bereikte in 1997 het dieptepunt met 16,9% van alle baby's die minimaal drie maanden de borst kregen. In de gisteren gepresenteerde `Peilingen in de jeugdgezondheidszorg 1997/1998' van TNO-Preventie en Gezondheid blijken de percentages weer iets gestegen. Aanvankelijk krijgt 77% van de baby's volledige borstvoeding. Kinderen van hoog opgeleide vaders of uit het westen van het land krijgen vaker, eerste kinderen en in het zuiden geboren baby's krijgen minder vaak de borst. Na drie maanden is het percentage gedaald van 77 tot 21. Na een halfjaar krijgt volgens de TNO-peilingen nog 12% van de kinderen de borst. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) adviseert om alle kinderen vier, of liever nog zes maanden uitsluitend moedermelk te geven. De borstvoedingsorganisaties Borstvoeding Natuurlijk en La Leche League houden zelfs een halfjaar aan als minimumtermijn. Pas daarna zouden fruit- en groentehapjes aangeboden moeten worden. De fles komt er in al deze adviezen helemaal niet aan te pas.

Baby's op borstvoeding worden gemiddeld intelligenter en zijn minder vaak ziek dan kinderen die in hun eerste levensmaanden met kunstborstvoeding zijn grootgebracht. Moedermelk bevordert de neurologische ontwikkeling van jonge kinderen, en beschermt ze – ook op lange termijn – tegen infecties, vetzucht, ouderdomsdiabetes, allergieën en astma. Kinderen die borstvoeding hebben genoten, worden vijfmaal minder vaak in het ziekenhuis opgenomen, en wiegendood komt bij hen minder voor dan bij hun kompaantjes die met de fles zijn grootgebracht. Uit een economisch onderzoek aan de Vrije Universiteit in Amsterdam uit 1998 bleek dat als het percentage vrouwen dat borstvoeding geeft met tien procent zou stijgen, er jaarlijks 1 tot 5,7 miljoen gulden bespaard zou worden op de kosten voor de gezondheidszorg.

BEVALLINGSVERLOF

Vanwaar dan toch dat lage percentage baby's dat in Nederland borstvoeding krijgt? `Vanwege het korte bevallingsverlof', luidt het veelgehoorde antwoord. Het gegeven dat vrouwen tien weken na de bevalling weer aan het werk moeten, zou verantwoordelijk zijn voor het lage percentage baby's dat na drie maanden nog borstvoeding krijgt. Maar dat is te simpel geredeneerd, want de meeste vrouwen stoppen ruim voor die tijd: na een maand krijgt nog 46% van de baby's volledig moedermelk, een teruggang vanaf 77% binnen een maand. Het TNO-onderzoek noemt werkhervatting wel als belemmering, maar vooral bij vrouwen die na drie maanden stoppen met de borstvoeding. Hoewel wettelijk is geregeld dat werkneemsters op hun werk mogen kolven of voeden, is dat klaarblijkelijk nog geen gemeengoed.

Bij de grote groep vroege stoppers speelt weer aan het werk gaan nauwelijks een rol. ``Vooral het gebrek aan goede, professionele begeleiding van de borstvoeding speelt de moeders parten'', zegt Remy Hirasing, kinderarts en waarnemend hoofd van de divisie Jeugd van TNO-Preventie en Gezondheid. ``Dat weten we doordat vrouwen in de omgeving van een ziekenhuis met een WHO/UNICEF-certificaat voor het Baby Friendly Hospital Initiative de borstvoeding duidelijk langer voortzetten. Ook de stijging ten opzichte van het jaar ervoor is hoogstwaarschijnlijk daaraan te danken.'' Het certificaat wordt sinds 1991 uitgereikt aan ziekenhuizen die de vuistregels voor het welslagen van borstvoeding hanteren zoals die door de internationale organisatie zijn opgesteld. De financiering van het project hangt op dit moment aan een zijden draadje, zodat onzeker is of het voortgang kan vinden. Dat is wel nodig, vindt Hirasing, die daarnaast benadrukt hoe belangrijk het is dat de deskundigheid van de professionals wordt vergroot. Want dáár lijkt het aan te schorten.

Dat is ook de opvatting van emeritus hoogleraar Verloskunde en Gynaecologie P.E. Treffers. ``Het lijkt waarschijnlijk dat de geringe belangstelling van de medische professie voor dit onderwerp en de daarmee samenhangende onvoldoende begeleiding en ondersteuning van de kraamvrouw één van de factoren is die daartoe bijdragen'', stelt hij in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (18 sept.). Ter onderbouwing citeert hij uit het leerboek Kindergeneeskunde, dat door alle studenten geneeskunde wordt gebruikt: ``De keuze van een moeder om haar kind zelf te voeden of niet, dient aan haar en haar partner overgelaten te worden. De arts moet zich, ook al is hij overtuigd van mogelijke voordelen van borstvoeding, in zoverre terughoudend opstellen dat geen overbodig schuldgevoel ontstaat bij de niet-zelfvoedende moeder.'' De auteur van het hoofdstuk is de Amsterdamse hoogleraar Kindergeneeskunde H.S.A. Heymans. ``Natuurlijk adviseren we om borstvoeding te geven'', licht hij desgevraagd toe. ``Het is de meest ideale voeding. Maar je moet iemand niet onder druk zetten. Ik vind de schade van een schuldgevoel groter dan die van het onthouden van borstvoeding. Niemand kan hard maken dat je een kind schade berokkent door het de fles te geven.'' ``Maar moeders moeten wel op basis van eerlijke voorlichting een keuze kunnen maken'', reageert Treffers.

Het Compendium Kindergeneeskunde, een lijvig boekwerk dat dient als naslagwerk voor (kinder)artsen en studenten geneeskunde, vertolkt een terughoudender standpunt. De jongste druk uit 1994, gesponsord door kunstvoedingsfabrikant Nutricia, vermeldt: ``In een land als Nederland is de ontwikkeling van een gezond kind dat met een zogenaamde volledige zuigelingenvoeding wordt gevoed, in geen enkel opzicht minder dan die van het gezonde `borst'-kind.'' ``Daar sta ik nog steeds achter'', zegt emeritus hoogleraar kindergeneeskunde en auteur van het betreffende hoofdstuk H.K.A. Visser uit Rotterdam. ``Ik adviseer wel borstvoeding, maar niet stringent. Daarvoor zijn de argumenten niet goed genoeg, de onderzoeksresultaten zijn niet ondubbelzinnig.'' ``Ik ken die mening van een aantal kinderartsen'', reageert Hirasing van TNO. ``Ze beoordelen de resultaten niet goed. Ook voor ontwikkelde landen zijn de voordelen bewezen, wat blijkt uit het uitgesproken positieve standpunt van de Amerikaanse kinderartsen.''

Als leerboeken en naslagwerken zo terughoudend zijn, wat krijgen de aanstaande artsen dan mee over het belang van borstvoeding? Sanne Sanavro, tweedejaars studente geneeskunde aan de Vrije Universiteit aan Amsterdam, put uit haar aantekeningen over `de rol van melk in het kinderleven' van het eerste studiejaar. Bij de borstvoeding staan de voor- én nadelen (`onderhevig aan milieufactoren, tekort aan vitamine D') genoemd. Er staat niet bij dat kinderen zich op vervuilde moedermelk neurologisch nog altijd beter ontwikkelen dan op kunstvoeding. `Bijvoeding nodig binnen drie maanden', vermelden de aantekeningen verder, wat onjuist is en strijdig met het WHO-advies.

De informatie aan (aanstaande) artsen sluit dus lang niet altijd aan op het beleid van de WHO. Maar hoe staat het met verloskundigen en kraamverzorgsters die, meer nog dan artsen, zogende vrouwen begeleiden? ``Verloskundigen geven weinig mondelinge informatie aan hun cliënten'', zegt verloskundige Susan Griffioen, die de afgelopen zomer haar afstudeeronderzoek wijdde aan voorlichting over borstvoeding. Tijdens de opleiding werd borstvoeding sterk gepropageerd, vertelt Griffioen. Naast haar onderzoek gaven de stages haar tijdens de opleiding de mogelijkheid om bij collega's in de keuken te kijken. ``De verschillen waren groot. Sommige verloskundigen deden moeite om borstvoeding te stimuleren, anderen grepen naar de fles zodra het even tegenzat. Uiteindelijk zijn het toch vooral de kraamverzorgsters die de borstvoeding begeleiden.''

Het beleid dat kraamverzorgsters hanteren, verschilt met de attitude van hun opleiding en het kraamcentrum waarvoor zij werken. Sommige centra organiseren bijscholingen door lactatiekundigen, die een opleiding op HBO-niveau hebben gevolgd om borstvoeding te begeleiden. Andere laten gastlessen verzorgen door Nutricia of concurrerende bedrijven. Kunnen kunstvoedingsfabrikanten de objectiviteit van de informatie waarborgen? ``Nee'', zegt een medewerkster van een kraamzorgorganisatie die niet met naam genoemd wil worden, omdat ze met haar uitspraak het beleid van haar directie ondermijnt die sponsorcontracten met de kunstvoedingsindustrie heeft gesloten. ``Ik heb daarom van verdere lessen afgezien, ook al werden ze door een arts gegeven. De docent propageerde borstvoeding minder sterk dan wij.'' Maar Irma Harmelink, medewerker van Kraamzorg Twente in Hengelo, maakt ``dankbaar gebruik'' van de sponsoring, want ``er is weinig geld voor scholing, dus we moeten wel.''

Met het vergroten van naamsbekendheid door sponsoring worden geen regels overschreden. Voor productreclame ligt dat anders. De lankmoedige houding van overheid en zorgverleners tegenover reclame voor kunstvoeding is dan ook de Nederlandse borstvoedingsorganisaties en de internationaal opererende Stichting Wemos een doorn in het oog. De WHO-code stelt dat fabrikanten geen reclame mogen maken voor volledige zuigelingenvoeding, opvolgmelk, flessen en spenen en andere voedingsmiddelen voor kinderen onder de vier maanden. De Warenwet staat voor volledige zuigelingenvoeding nog steeds toe reclame te maken in wetenschappelijke publicaties, mits de informatie feitelijk en wetenschappelijk van aard is. De borstvoedingsorganisaties voeren deze week een promotiecampagne om de Nederlandse borstvoedingscijfers op te vijzelen in het kader van de jaarlijkse Wereldborstvoedingsweek.

Op het reclameverbod heeft Nutricia iets gevonden: het bedrijf wijst in advertenties in publieks- en vakbladen op de gratis voedingslijn. Op mijn telefonische vraag wat ik nu het beste kan doen met mijn acht weken oude baby die borstvoeding krijgt en honger lijkt te hebben, antwoordt een dame mij direct dat het ``tot de mogelijkheden behoort om een flesje bij te geven'', maar over wat daar in moet zitten mag ze niet adviseren: ``Het consultatiebureau weet precies hoeveel bijvoeding uw kind dan nodig heeft.'' Wat antwoorden de borstvoedingsspecialisten in zo'n geval? ``Ik probeer eerst de oorzaak van het probleem te achterhalen'', antwoordt Siemian Berghuijs, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen. ``Dan geef ik pas een advies, dat er meestal op neer zal komen dat de moeder de baby een paar dagen vaker laat drinken, zodat ze meer melk gaat aanmaken. Bijvoeding dringt de melkproductie nog verder terug.''

Adviezen aan jonge moeders worden ook in Nederland door de kunstborstvoedingsindustrie beïnvloed. Maar er is nog een andere reden dat de melkproductie terugloopt: de pil. Treffers voert in zijn NTvG-artikel aan dat pilgebruik de borstvoeding ongunstig beïnvloedt. En aangezien Nederland het hoogste percentage pilgebruiksters ter wereld kent – 45,7% van alle vrouwen tussen de 15 en 49 jaar – zijn de lage borstvoedingsscore en de hoge pilscore misschien aan elkaar gerelateerd, stelt Treffers. De oestrogeenbevattende combinatiepil, die door verreweg de meeste vrouwen wordt gebruikt, remt de aanmaak en beïnvloedt de samenstelling van moedermelk. Drie grote onderzoeken in de jaren tachtig, waarbij kraamvrouwen door loting de `gewone' combinatiepil dan wel de minipil (die geen oestrogeen bevat) of helemaal niets kregen voorgeschreven, toonden aan dat in de combinatiepilgroep niet alleen de baby's minder goed groeiden, maar ook minder vrouwen na drie maanden nog borstvoeding gaven. Toch beginnen veel vrouwen zes weken – tot voor kort zelfs tien dagen – na de bevalling weer met de pil. En dat terwijl borstvoedende vrouwen de eerste vier, of zelfs zes maanden na de bevalling helemaal geen anticonceptie hoeven gebruiken, aldus Treffers, mits ze zich aan bepaalde regels houden. Daarmee gooit hij de knuppel in het hoenderhok, want het propageren van borstvoeding als voorbehoedsmiddel is zoiets als vloeken in de kerk.

Treffers vindt dat de zogeheten lactatieamenorroemethode (LAM) als anticonceptiemethode meer aandacht verdient. Het is volgens hem meer ``dan simpelweg vertrouwen op de natuur tijdens het geven van borstvoeding: het is een methode met strikte regels.'' De LAM-methode is gebaseerd op het gegeven dat de moeder, doordat de baby aan de borst zuigt, het hormoon prolactine aanmaakt. Prolactine legt de eierstokken stil, er vindt geen eisprong plaats, dus de zogende moeder is onvruchtbaar. Pas wanneer de baby na verloop van tijd andere voeding krijgt en minder vaak aan de borst gaat drinken, neemt de prolactineconcentratie af en komt de menstruatiecyclus weer op gang.

Om de eisprong effectief te onderdrukken, moet dus aan een aantal voorwaarden zijn voldaan. Zo moet de moeder haar kind volledig voeden, dag en nacht, waarbij de tussenpozen niet langer dan zes uur mogen zijn. De baby mag dan, behalve vitaminen, géén bijvoeding krijgen. Bij veel zogende vrouwen komt de menstruatie pas maanden na de bevalling weer op gang. Treedt er, meer dan twee maanden na de bevalling, een bloeding op dan moet de moeder daarna een andere vorm van anticonceptie gebruiken. De eerste menstruatie na de bevalling wordt in de regel niet voorafgegaan door een eisprong, zodat de zogende moeder daarvóór onvruchtbaar is. Pas erna komt de vruchtbaarheid weer op gang. Zo lang een vrouw haar baby vaak genoeg voedt en nog niet heeft gemenstrueerd, kan ze de LAM-methode maximaal een half jaar toepassen.

Onderzoek wees uit dat bij 1.356 vrouwen die deze methode correct of incorrect toepasten, twaalf zwangerschappen optraden. Bij correct toepassen waren dat er vier, waarvan drie in de vijfde en zesde maand. Bij correct én incorrect toepassen is het zwangerschapscijfer - het aantal ongewenste zwangerschappen per honderd expositiejaren - drie. Van de honderd vrouwen die een jaar lang de methode gebruiken, worden er dus drie ongewenst zwanger. Wordt de methode alleen in de eerste vier maanden gehanteerd, dan is het zwangerschapscijfer 0,32. Daarmee heeft de LAM een zelfde betrouwbaarheid als het spiraaltje (zwangerschapscijfer 0,5-2,5). Het zwangerschapscijfer van de combinatiepil is kleiner dan 0,1.

voorlichting

De LAM-methode maakt het gebruik van anticonceptiepil de eerste vier tot zes maanden na de bevalling, al naar gelang de gewenste betrouwbaarheid, overbodig. In het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam geven de artsen sinds kort aan pas bevallen vrouwen voorlichting over de LAM-methode als mogelijke anticonceptie. Aan vrouwen die toch de pil willen gebruiken en zelf voeden, schrijven ze alleen nog Exluton, de minipil voor. Anders dan andere lichte pillen, zoals Ministat, Mercilon en Marvelon, bevat de minipil geen oestrogeen en heeft ze geen negatieve invloed op de samenstelling en de aanmaak van borstvoeding. Het AMC is voorloper met dit nieuwe beleid – de meeste artsen schrijven zes weken na de bevalling nog steeds de combinatiepil voor. Maar zelfs binnen het AMC doet het nieuwe beleid het nodige stof opwaaien. ``De meningen zijn fors verdeeld'', bevestigt arts-seksuoloog Rik van Lunsen. Evenmin als Remy Hirasing van TNO gelooft hij dat pilgebruik het lage borstvoedingscijfer in Nederland beïnvloedt. Van Lunsen: ``Dat wordt gebruikt als vehikel om borstvoeding te propageren. Mijn zorg is dat mensen zich niet aan die strenge borstvoedingsregels kunnen houden, waardoor we een hausse van ongewenste zwangerschappen zien.''

De betrouwbaarheid van de methode is één ding. Maar de WHO had nog een reden om de combinatie borstvoeding en pil te ontraden. Oestrogenen komen in de moedermelk terecht, en zouden mogelijk de hersenontwikkeling van baby's beïnvloeden. Uit dierproeven is gebleken dat geslachtshormonen kort na de geboorte van invloed kunnen zijn op de latere seksuele geaardheid. ``We weten niet of dat ook voor mensen geldt'', zegt hoogleraar neurobiologie Dick Swaab. ``Wel weten we dat onder DES-dochters, die in de zwangerschap een grote hoeveelheid oestrogenen hebben gekregen, homoseksualiteit in verhoogde mate voorkomt. In elk geval zou ik in mijn eigen gezin heel terughoudend zijn met pilgebruik tijdens de borstvoedingsperiode. De eerste tijd na de geboorte zijn de hersenen gevoelig voor invloeden van buiten.''

Rik van Lunsen deelt Swaabs mening niet. ``Mijn vijf dochters zijn allemaal grootgebracht op 'borstvoeding-met-pilhormonen'. De homeopathische concentraties waarin de hormonen in de moedermelk terechtkomen, doen geen schade.'' Hij verwacht veel van een nieuwe minipil, die binnenkort op de markt komt en betrouwbaarder zal zijn dan de oude. ``Dan is het probleem opgelost.'' Remy Hirasing van TNO zoekt de oplossing in een andere hoek. Natuurlijk moeten eerst de zorgverleners `om'. Vervolgens moeten vrouwen beter in staat worden gesteld om borstvoeding en werk te combineren. Maar niet minder belangrijk zijn de jonge vaders. ``We denken dat veel Nederlandse mannen een ontmoedigingsbeleid voeren. Die vinden het na een paar weken wel welletjes. Als dan de kinderartsen, ook vaak mannen, vervolgens zeggen dat het toch weinig uitmaakt wat ze doen, is het geen wonder dat moeders massaal overstappen op blikvoer.''