Leeftijd nimmer bepalend bij medische behandeling

De norm is dat iedereen gelijkelijk recht heeft op medische zorg. Het recht daarop wordt nu betwist in het geval van een 80-jarige zwaar zieke man. De spanning tussen norm en recht mag nimmer uit het oog doen verliezen dat bij elke discussie over medisch handelen rond het levenseinde de kwaliteit van de basale zorg buiten kijf moet staan, vindt Rob Houtepen.

De zaak van de 80-jarige man die van het Utrechtse Universitair Medisch Centrum levensverlengende ingrepen eist, heeft verschillende reacties losgemaakt. De dochter van deze man suggereert dat leeftijdsdiscriminatie in het spel zou zijn. De ethicus bij het Centrum voor bio-ethiek van de Universiteit Utrecht, H. van Delden, heeft in het algemeen ervaren dat leeftijdsdiscriminatie in de gezondheidszorg inderdaad voorkomt. Op de achtergrond speelt de vrees dat in tijden van financiële druk op de gezondheidszorg de oudere patiënten aan het kortste eind zullen trekken. In die situatie slaat een onmiddellijk appèl op het recht op gelijke behandeling, hoe gerechtvaardigd ook op zichzelf, al snel een discussie dood over de bijzondere positie van ouderen in de gezondheidszorg.

Vrijwel iedereen deelt de intuïtie dat voor ouderen niet alle medische ingrepen nog even zinvol zijn als voor jongeren. Deze intuïtie moet niet taboe worden verklaard met een direct beroep op leeftijdsdiscriminatie. Zonder serieus debat over de verhouding tussen dit gegeven en de rechten van ouderen, gaat de intuïtie in de medische sector ondergronds. Ouderen en hun familieleden zullen dan vaak aanleiding hebben om te twijfelen of achter de officieel opgegeven redenen voor staken van behandeling niet stiekem een leeftijdsfactor schuilt.

Er zijn goede redenen om te bepleiten dat zeer oude mensen met een ernstige en ongeneeslijke ziekte in het algemeen eerder voor excellente basale zorg in aanmerking komen dan voor levensverlengende medische hoogstandjes. Ten eerste is de ouderdom per definitie de levensfase waarin de dood relatief nabij is en waarin het dus goed is zich op de dood in te stellen. Het sterven van ouderen heeft niet de tragiek van het sterven van jongeren. Ten tweede heeft het in de discussie reeds aangehaalde fair innings-argument een zekere geldigheid: het is redelijk dat bij de publieke verdeling van levenskansen over groepen wordt meegewogen wat voor levenskansen deze groepen reeds gehad hebben. Ouderen hebben ook niet evenveel recht op scholing als jongeren. Ten derde hoeft het natuurlijk niet taboe te zijn om in de gezondheidszorg, net als bij andere schaarse voorzieningen, het relatieve rendement van bepaalde inspanningen in te schatten: gemiddeld zal bij ouderen de succeskans van bepaalde medische ingrepen kleiner zijn en zal de verhouding van baten en lasten van een ingreep op termijn negatiever uitvallen dan bij jongeren.

Het voorgaande betekent niet dat her en der in de gezondheidszorg maar officiële leeftijdsgrenzen moeten worden ingevoerd. Het blijft belangrijk om ouderen in de gezondheidszorg dezelfde rechten te geven als jongeren. Achter de kalenderleeftijd gaat grote variatie schuil: persoonlijk, sociaal, maar ook biologisch. Het zou dus arbitrair zijn om een specifieke leeftijd als formele grens te hanteren voor bepaalde voorzieningen. Wanneer het vaststellen van een leeftijdsgrens aan individuele artsen of instellingen wordt overgelaten, zou willekeur op de loer liggen. Landelijke normen zouden ook een straf inhouden voor díe ouderen die door oppassend leven in relatief goede gezondheid een hoge leeftijd behalen. Het meest fundamentele argument is echter dat het basisargument moet worden gehandhaafd dat ieder die in nood is in gelijke mate aanspraak moet kunnen maken op de gezondheidszorg. Wanneer sprake is van beperkingen, dan moeten die gelijkelijk voor allen gelden en als dit maar enigszins mogelijk is medisch worden gedefinieerd. Zeker bij de huidige welvaart is er geen enkele reden om af te zien van dit beschavingsideaal. Nog los van het wrange gegeven dat juist de huidige ouderen de bouwstenen hebben gelegd voor het tegenwoordige stelsel van gezondheidszorg.

Wat moeten artsen hiermee aan die geconfronteerd worden met een patiënt op hoge leeftijd en ernstige kwalen, die ingrijpende maatregelen vergen met onzekere of zelfs dubieuze uitkomsten? De conclusie van bovengenoemde argumenten is dat juist een gegarandeerde rechtspositie van ouderen in de gezondheidszorg een open gesprek mogelijk maakt over de zin van het medisch handelen, mede in het licht van de ouderdom. Dit is een kwestie van het combineren van algemene normen en waarden met specifieke rechten. Voor geen enkele oudere zou het taboe moeten zijn als een arts een gesprek aankaart over de prognose en daarbij een beroep doet op de algemene norm dat bij ouderen een zekere terughoudendheid geboden is ten aanzien van drastische ingrepen.

De oudere patiënt en diens familie kunnen zo'n gesprek echter alleen vanuit een volwaardige positie ingaan als zij beseffen dat leeftijd op zichzelf geen formeel argument mag zijn. Als zo'n gesprek onverhoopt niet tot overeenstemming leidt over de te volgen koers, legt dit een grote druk op de arts als deze een door de patiënt gewenste behandeling afwijst. De arts moet dan kunnen verantwoorden dat zo'n besluit berust op medische gronden en geen verkapte leeftijdsdiscriminatie inhoudt.

De geschetste spanning van norm en recht vraagt om prudentie, een combinatie van moed en tact, van de kant van artsen. Er zijn aanwijzingen dat veel artsen in ziekenhuizen dit soort gesprekken niet aandurven en veiligheidshalve voor maximale behandeling kiezen. Ook komt het zeker voor dat de facto door artsen een leeftijdscriterium wordt gehanteerd, maar dat hierover niet openlijk met patiënt en familie gesproken wordt. Alleen al de vorig jaar uitgezonden documentaireserie over het Westeinde-ziekenhuis gaf aanleiding voor dit vermoeden. Anderzijds is het goed dat artsen worden beschermd tegen ongeclausuleerde `recht op behandeling'-claims. Een gezondheidszorg die volledig is gebaseerd op het `u vraagt en wij draaien'-beginsel, ondermijnt de professie en is niet goed voor de maatschappij.

De beroepsgroep dient een onafhankelijk oordeel te vellen over de zin van medische behandeling. De andere weg past alleen wanneer de gezondheidszorg als ongebreidelde markt wordt opgevat, waarin de koopkrachtige vraag het aanbod dicteert of erger nog het hoogtechnologisch aanbod onbeperkt nieuwe vraag uitlokt. Ongebreidelde rechten op behandeling hollen het solidariteitsbeginsel uit en daar zullen op den duur juist veel ouderen het slachtoffer van worden.

Bij elke discussie over het medisch handelen rond het levenseinde moet benadrukt worden dat alles draait om de kwaliteit van de basale zorg. Zo lang deze geen humaan en naar de omstandigheden optimaal alternatief biedt, staat ieder besluit over stoppen of doorgaan van behandeling onder oneigenlijke druk. Het is geen schande als een ongeneeslijk zieke tachtigjarige niet tot zijn laatste snik maximaal wordt doorbehandeld. Het is daarentegen wel een schande dat vrijwel iedereen terecht vreest ooit aangewezen te raken op thuiszorg of verpleeghuiszorg in hun huidige vorm. Gebrek aan geld en aan menskracht is een uiting van het gebrek aan publieke waardering en prioriteit voor de alledaagse zorg.

Rob Houtepen is als ethicus verbonden aan de Universiteit Maastricht.