Somber slikken

Prozac is niet het gehoopte wondermiddel tegen depressie gebleken. Eén op de drie depressieven reageert niet op Prozac of soortgelijke antidepressiva.

Gedachten aan de dood, diepe wanhoop, het gevoel waardeloos te zijn, en schuldig. Verder: moe, moe, iedere dag doodmoe, maar toch niet kunnen slapen. Angstaanvallen, paniek. Nergens belangstelling voor, ook nergens meer plezier aan beleven, afgesloten, wel prikkelbaar, geagiteerd. Geen eetlust, of juist vreetbuien. Somber, steeds teneergeslagen.

Vertoon langer dan twee weken vijf van de negen bovengenoemde categorieën van symptomen en u lijdt aan een depressie volgens de criteria van DSM-IV, het `Diagnostic and statistical manual of mental disorders'. Jaarlijks voldoet 5,8% van de Nederlanders aan die criteria. Zij maken een depressie door. De depressie is de verkoudheid van de psychiatrie. Net als verkoudheid gaat een depressie meestal vanzelf over. Hij duurt alleen langer, vaak wel een paar maanden. Net als bij verkoudheid is er een kleine kans op een ernstig ziektebeloop. Bij verkoudheid betekent dat een longontsteking, of een hartprobleem. Een ernstige depressie laat zich moeilijk behandelen en betekent een groot risico op zelfmoord.

Prozac was tien jaar geleden de voorloper van een nieuwe klasse medicijnen tegen depressie. Het zou de behandeling van depressies verbeteren en de tricyclische antidepressiva, de oude anti-depressiva uit de jaren zestig met hun reputatie van vervelende bijwerkingen en van zelfmoordmiddel, overbodig maken. Prozac werd snel populair. Mensen die zich down of ongelukkig voelden, vroegen erom om wat assertiever en vrolijker te worden. Sommige artsen schreven ruim Prozac voor.

De hausse is inmiddels voorbij. Prozac is een gewoon medicijn geworden. En er zijn concurrenten op de markt gekomen. Wat hebben die nieuwe middelen voor de echte patiënten betekend? De sessievoorzitters op wetenschappelijke conferenties hebben geen spreektijd, maar hun ijdelheid dwingt hen tot een korte inleiding op de besproken materie. Zij geven aldus de bondigste samenvattingen van hun vakgebied. Op het congres van de American Psychiatric Association in mei van dit jaar in Washington was tweemaal twee minuten voldoende om het resultaat van tien jaar Prozac op te tekenen: ongeveer tweederde van de depressieven verbetert als ze willekeurig welk antidepressivum krijgen. De helft ervan geneest ook al op een neppil (placebo). Licht en matig depressieve patiënten reageren beter op Prozac en zijn modernere concurrenten. Patiënten met een ernstige depressie hebben vaak meer baat bij de oude tricyclische antidepressiva (TCA's). Vruchtbare vrouwen reageren doorgaans wat beter op de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's), waar Prozac toe behoort. Na hun menopauze doen ze het, net als depressieve mannen, iets beter op de oude tricyclische antidepressiva.

En psychotherapie? Zo er al onderzoek heeft plaatsgevonden, blijkt psychotherapie net zo goed te werken als pillen. Ook hier verbetert tweederde, en de helft daarvan heeft alweer genoeg aan een placebobehandeling. De combinatie van psychotherapie met pillen verhoogt de genezingskans nauwelijks. Hoe ouder de patiënt, hoe ernstiger de depressie, hoe langer de duur, hoe meer effect lijkt psychotherapie te hebben. Maar eenvoudiger psychoeducatie doet bijna net zo veel.

Het effect van psycho-educatie in de normale huisartsenpraktijk blijkt uit een Noorse studie (British Medical Journal, 1 mei). De artsen waren getraind om een goede gespreksrelatie met de patiënt aan te knopen, om optimistisch over de toekomst te praten en om de patiënten over hun angsten en depressieve gevoelens te laten vertellen. De artsen gaven simpele adviezen als: `Maakt u wel eens een flinke wandeling? Probeer dat eens. Lichaamsbeweging helpt goed tegen depressie.' Deze psycho-educatie genas 47% van de depressieve patiënten die een neppil (placebo) slikten binnen 24 weken. Patiënten die een SSRI slikten deden het met dezelfde emotionele ondersteuning iets beter: 54% (op het middel mianserine) en 61% (op sertraline).

De conclusie waar niemand omheen kan is dat ongeveer eenderde van de depressieve patiënten niet reageert op zijn eerste behandeling. En van te voren is niet duidelijk wie een non-responder wordt. Prozac en zijn nakomelingen met merknamen als Fevarin, Seroxat, Zoloft, Efexor, Remeron en Cipramil hebben het percentage van deze non-responders nauwelijks veranderd. De verdraagbaarder bijwerkingen van deze SSRI's, ten opzichte van de oudere TCA's, hebben er echter wel voor gezorgd dat veel méér patiënten met een lichte tot matige depressie medicijnen tegen hun depressie krijgen. Voor de komst van Prozac `liepen' veel depressieve patiënten zonder medicijnen bij hun huisarts. Dat is in tien jaar tijd drastisch veranderd. De huisarts is veruit de belangrijkste voorschrijver van SSRI's. Op grond van effectstudies valt te verwachten dat depressies sneller genezen bij medicatie. De toegenomen medicatie heeft tot onontkoombare consequentie dat er nu ook meer non-responders zijn. De behandelaren vragen zich af wat ze er mee moeten.

Verhoog de dosis, zegt de een. Stap over op een ander medicijn, beweert een ander. En een derde kiest voor combinatie van twee middelen. Over de dosis zijn de meeste psychiaters kort. Die moet al hoog genoeg zijn, dus verhogen zou geen zin moeten hebben. Hun bezwaar tegen het voorschrijven van SSRI's door general practitioners (huisartsen) is dat die soms een dosis voorschrijven die waarschijnlijk geen effect heeft, maar ook geen bijwerkingen. Dat vinden ze verwerpelijk. Wat overblijft is de keus tussen switchen of combineren. Daaraan waren op het psychiatriecongres in Washington enkele symposia gewijd, waar een reeks onderzoeken werd gepresenteerd.

Andrew A. Nierenberg, psychiater in het Massachusetts General Hospital in Boston, heeft een voorkeur voor switchen naar een ander medicijn. Nierenberg zette 81 matig depressieve patiënten die niet op een SSRI reageerden over op nortryptiline, een gewoon oud TCA. Als de patiënten na zes weken nog niet reageerden voegde Nierenberg ook nog lithium toe, het middel dat vooral effectief is bij manische depressies. Medicatieswitchen is niet makkelijk bij anti-depressiva. Eerst moeten de patiënten twee weken zonder SSRI door het leven. SSRI's hebben niet alleen twee weken tijd nodig om hun optimale werking te bereiken, die tijd verstrijkt ook weer voordat alle effecten zijn uitgewassen. Bij 15% van de overgestapte patiënten daalde de score op de veelgebruikte Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD) die eerst 18 of hoger was tot beneden de 6, wat een goed resultaat is. Nog eens 15% verbeterde gedeeltelijk. Nierenberg: ``Maar tweederde deed dus niets. En er waren geen patiëntkenmerken die het resultaat voorspelden. We weten dus niet bij wie we zoiets moeten gaan doen.'

Behalve switchen is het combineren van medicijnen een mogelijkheid depressieve non-responders te helpen. De lijst toegepaste combinaties wordt eindeloos. En opeens duikt daarbij weer een middel op dat tot tien jaar geleden in de belangstelling was (gezien het aantal publicaties erover in de literatuurdatabase Medline) en toen waarschijnlijk sneuvelde onder het geweld van Prozac. Jonathan Alpert, ook weer uit de psychiatriegroep van Massachusetts General Hospital onderzocht het effect van folinezuur toegevoegd aan een SSRI-medicatie bij 20 mensen die van dat SSRI hun matige depressie niet kwijtraakten. Bij vier patiënten daalde de HAM-D tot beneden de 7. In de hele groep daalde de HAM-D van gemiddeld 19 naar 12. Toevoegen van folinezuur is voor iedere non-responder het proberen waard.

Folinezuur wordt in het lichaam gevormd uit foliumzuur. Foliumzuur is een vitamine dat vooral bekend als middel dat in de ontwikkeling van embryo tot baby open ruggetjes kan voorkomen. Het wordt daarom aangeraden aan vrouwen die zwanger willen worden of net zwanger zijn. Ook ter preventie van hart- en vaatziekten maakt het tegenwoordig naam.

In de jaren zestig is al beschreven dat een tekort aan foliumzuur sombere buien geeft. Bijna 40% van de met een ernstige depressie in de kliniek opgenomen patiënten heeft een foliumzuurtekort, aldus Alpert en een tekort vermindert vaak het effect van SSRI's. De patiënten waarbij Alpert folinezuur combineerde met een SSRI hadden overigens allemaal een normaal folaatgehalte in hun bloed voor het onderzoek startte.

Alpert bleef het antwoord schuldig op de vraag hoe de folaten precies werken. Hij wees er op dat folinezuur in het lichaam nodig is voor de synthese van S-adenosylmethionine (SAM). SAM is in de jaren tachtig serieus onderzocht als antidepressivum. Samen laten alle studies (in een meta-analyse uit 1994) zien dat SAM het 17 tot 38% beter deed dan placebo. Dat is maar weinig slechter dan de TCA's en de SSRI's doen. SAM zit nu in het alternatieve circuit, aangeprezen als lichaamseigen antidepressivum. Het is zonder recept te koop in vitamine- en mineralenwinkels, of via internet.

Maar hoeveel onderzoek er ook gebeurt naar switchen of combineren, voor een arts er aan begint moet hij eigenlijk weten of zijn nog steeds depressieve patiënt zijn pillen wel slikt. Depressieve patiënten behoren waarschijnlijk tot de ontrouwste medicijngebruiker. Naar schatting een op de vijf non-responders slikt niet genoeg pillen. Het bevorderen van therapietrouw kan dus net zo'n groot effect hebben als een moeizame switchprocedure.

Arts, patiënt en zijn sociale omgeving kunnen allemaal schuld hebben aan therapie-ontrouw. En ze hebben een rol in het opheffen ervan. De patiënt komt er zelden voor uit dat hij zijn pillen niet slikt. Bij onderzoek naar therapie-ontrouw is de last van bijwerkingen de meestgenoemde reden. `Ik voelde me beter' en `Ik had de medicijnen niet meer nodig' scoren ook hoog.

Familie of vrienden kunnen de therapietrouw bevorderen. Amerikaanse psycho-educatieprogramma's betrekken de sociale omgeving bij de behandeling. En een arts die op instrumentele wijze de diagnose depressie stelt en pillen voorschrijft, niet empathisch reageert, de patiënt geen ruimte geeft om zijn angsten te bespreken en hem niet motiveert om zijn medicijnen te nemen, vergroot de kans dat de patiënt niet slikt.

Als de arts geen tijd heeft om de therapietrouw te bevorderen doen wij het wel, hebben minstens twee farmaceutische bedrijven gedacht. Pfizer (fabrikant van de SSRI Zoloft) introduceerde het programma Rhythms. De patiënt die zijn arts toestemming geeft hem voor het programma aan te melden krijgt regelmatig post. Vriendelijke standaardbrieven leggen uit wat een depressie is, hoe de medicijnen werken en dat ze pas na een tijdje effect hebben, wat de mogelijke bijwerkingen zijn, hoe belangrijk het is om regelmatig de medicijnen in te nemen en dat het op gegeven moment tijd wordt om het gewone leven weer op te pakken. De arts kan op het verzendprogramma ingrijpen als de patiënt snel of juist traag verbetert. Het programma werd in Canada getest in een vergelijkend onderzoek onder 270 patiënten. De depressieven die brieven kregen waren iets eerder van hun depressie af, maar het verschil was statistisch niet significant. Wel waren de deelnemers aan het Rhythms-programma duidelijk tevredener over de behandeling.

De firma Wyeth-Lederle heeft een CD en een video uitgebracht die de arts aan patiënten mee kan geven als hij de SSRI Efexor van dat bedrijf voorschrijft. Het effect op depressies van de bits-vriendelijke mevrouw (`Wat kunt u van deze CD verwachten? Deze CD gaat over het hebben van een depressie en over de tijd daarna, als u de depressie overwonnen hebt.') is niet getest in een gerandomiseerd onderzoek, maar de patiënten waren er tevreden mee. Zoals ze altijd tevreden zijn als ze op band, schrift of schijf 'een stukje van de dokter' mee naar huis kunnen nemen.

Depressiezelftests staan op:

www.riaggdrenthe.nl (Nederlands, door een riagg gesponsord)

www.depression-info.com (Amerikaans, door fabrikant Pfizer gesponsord)