Snelle test

Bij de legionella-uitbraak op de Flora in Bovenkarspel duurde het een paar dagen voordat bij de zieken de diagnose legionellose werd gesteld. Kon dat niet sneller?

Flora-legionellose werd tweemaal voor het eerst vastgesteld. Arts-assistent dr. Peter Wever van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam reisde op donderdag 11 maart van dit jaar met het AMC-team naar het Westfries gasthuis in Hoorn om zeven patiënten te onderzoeken die met een ernstige longontsteking op de intensive care lagen. Wever stopte een nieuwe 15-minuten-legionella-urinetest van het Amerikaanse bedrijf Binax in zijn tas.

Twee patiënten uit het Hoornse waren diezelfde dag wegens plaatsgebrek op de IC overgeplaatst naar een ziekenhuis dat zijn tests laat uitvoeren door het Streeklab Haarlem. ``Daar lag de test vanwege een onderzoek dat net naar de bruikbaarheid ervan was gestart,'' zegt microbioloog Ed IJzerman van het Streeklab Haarlem op de kamer van AMC-microbioloog prof.dr. Jan Dankert. Daar zitten ook Peter Wever en microbioloog dr. Ed Kuijper.

Het gesprek met de vier artsen gaat niet over wie de eerste was, maar over de vraag waarom er zoveel patiënten moesten zijn voordat iemand een snelle test tevoorschijn haalde. De eerste patiënt lag al vijf dagen in het ziekenhuis. De 15-minuten-test was splinternieuw, maar een elisa-test die na een halve dag een uitslag geeft was al enkele jaren beschikbaar.

Dankert: ``In Nederland hebben we gelukkig de goede traditie dat we pas een test uitvoeren als de ziekteverschijnselen er op wijzen dat de patiënt een infectieziekte heeft die met een bepaalde test kan worden aangetoond of uitgesloten. Anders kun je op iedere zieke tientallen tests loslaten, met het gevaar dat je iets vindt dat de patiënt niet heeft. Een arts die een patiënt beoordeelt maar nog geen definiteve diagnose stelt maakt een lijstje met mogelijke diagnosen. Daarna probeert hij die de een na de ander uit te sluiten. Dat is de differentiaaldiagnose.''

Kuijper: ``De longarts in Hoorn is een zeer ervaren clinicus. Ook achteraf moet je zeggen dat in eerste instantie de differentiaaldiagnose vooral op virale pneumonie wees. Gezien de ziekteverschijnselen, gezien dat er influenza heerste was een virus als verwekker de belangrijkste kandidaat. Legionella stond veel lager op de lijst van mogelijke aandoeningen.''

geen sputum

IJzerman somt de typische kenmerken van een ernstig zieke legionellapatiënt op. ``Echt hoge koorts, 40 graden wel. Hij geeft geen sputum op, heeft een droge hoest, is verward, heeft vaak diarree en heeft last van spierzwakte. Aan het bloedbeeld zie je leverfunctiestoornissen en een tekort aan natrium, en de röntgenfoto van de longen geeft geen duidelijke infectiehaard, het is een diffuus beeld in beide longen. Meestal.''

Wever: ``De eerste Hoornse patiënt werd pas later verward en hij had een enkelzijdig beeld op de longfoto.''

Kuijper: ``Iedereen was verrast toen de urinetest naar legionella wees.''

Dankert: ``Je ziet dus dat je voortdurend moet bedenken dat het beeld dat in de leerboeken staat nooit precies is wat je bij een patiënt ziet. Dat geldt ook voor het onderscheid in een typische en een atypische longontsteking die voor de keuze van een antibioticabehandeling zo belangrijk is.''

De keuze voor de behandeling van een longontsteking die iemand buiten het ziekenhuis heeft opgelopen is moeilijk. Een tiental bacteriesoorten is verantwoordelijk voor de meeste bacteriële longontstekingen. Een antibioticum dat is gericht op één of een paar bacteriesoorten verdient de voorkeur, maar het opsporen van de verwekkende bacterie (uit opgehoest of bronchoscopisch verkregen slijm) geeft soms pas een resultaat na een paar dagen, in slechtere gevallen na twee weken of nooit. Een diagnose op basis van serologie (de bepaling van antilichamen tegen de ziekteverwekker in het bloed van de patiënt) is vaak pas na twee- of driemaal bloed afnemen met tussenpozen van enkele weken zeker te stellen. Voor snelle diagnostiek biedt de microscoop soms uitkomst. De laatste jaren is een hele reeks snelle, op antilichaam-antigenreacties gebaseerde tests op de markt gekomen. Maar die snelle methoden gaven tot nu toe niet steeds een definitieve uitslag.

Daarom handelt de arts op basis van het klinisch beeld. Het eerste onderscheid is dat tussen een typische en een atypische longontsteking. IJzerman: ``Een typische longontsteking is er een waarbij de patiënt etterig slijm ophoest. De longfoto laat een duidelijke aandoening, meestal aan één long zien. Een atypische longontsteking geeft een diffuus dubbelzijdig beeld op de foto terwijl de patiënt geen of nauwelijks slijm opgeeft. Hij heeft een niet-productieve hoest. Bij een atypische longontsteking moet legionella onderdeel zijn van de differentiaaldiagnose.''

De bacteriesoorten die een atypische longontsteking veroorzaken reageren meestal wel als de arts een combinatie van een penicilline en een macrolide voorschrijft. Legionellabacteriën leggen het loodje door macroliden, niet door penicillinen. IJzerman: ``De arts combineert antibiotica waarmee je de mogelijke ziekteverwekkers van een van beide typen longontsteking pakt. En, eerlijk gezegd, daarna blijft in de alledaagse praktijk de verdere ingrijpende diagnostiek nog al eens achterwege.''

In de academische centra bekijken de medisch microbiologen deze pragmatische aanpak met enig afgrijzen. Kuijper: ``Wij proberen de ziekteverwekker te vinden bij alle patiënten die in het AMC met een longontsteking worden opgenomen.'' Dankert: ``Eigenlijk ga je ervan uit dat iedere arts materiaal voor een juiste diagnose verzamelt. Als dat niet gebeurt raak je op gegeven moment het overzicht van heersende infectieziekten kwijt. En je blijkt opeens een generatie artsen te hebben die afgaat op de ideale beelden die in de leerboeken worden geschetst.''

Alle bij de Flora-uitbraak betrokken behandelaren en onderzoekers weten inmiddels dat veel van de Flora-patiënten met longontsteking een minder `atypische' longontsteking hadden dan aan legionella wordt toegeschreven. De clinici zetten de komende tijd de feiten daarover op een rijtje voor een wetenschappelijke publicatie. De arts die vasthoudt aan het eenmaal aangeleerde beeld zonder ooit zijn aanpak te toetsen, loopt het gevaar zijn hele verdere carrière aan een deel van zijn longontstekingpatiënten een onwerkzame antibioticakuur voor te schrijven. Zonder daar ooit achter te komen, want ook de juiste antibiotica redden niet iedere patiënt het leven.

De laatste jaren komen in hoog tempo snelle tests beschikbaar waarmee een diagnose kan worden gesteld voordat de keus voor een antibioticum wordt gemaakt. De snelle urinetest voor legionella die tijdens de Flora-uitbraak in ons land als experimenteel werd aangeduid kwam al in 1995 in de VS op de markt, was een paar weken geleden de bewering in deze krant. Daaraan gekoppeld was de vraag: waarom lag die test niet in alle Nederlandse ziekenhuizen op de plank?

Kuijper, IJzerman en Dankert lieten dat niet over hun kant gaan. Het was niet dezelfde test. Hij was van hetzelfde bedrijf, hij was wel snel (een halve dag, tegenover nu een kwartier) maar een stuk omslachtiger in de uitvoering. Kuijper: ``Het was een elisa-test die werd aangeboden in een testkit die ervan uitgaat dat je 4 tot 5 patiëntenmonsters per week meet. Wij hebben er normaal gesproken 1 per maand. Dat betekent dat je een kit van 600 gulden na één of twee keer gebruik moet weggooien omdat de bewaartijd van de oplossingen verstreken is.''

Dankert: ``Een praktisch probleem dat door centraliseren is op te lossen.''

IJzerman: ``Dat is geprobeerd en het is de opzet voor de toekomst. Het streeklab Tilburg heeft een jaar geleden nog eens een brief naar alle medische microbiologen dat in het kader van onderzoek naar de verbetering van legionelladiagnostiek materiaal kon worden ingestuurd. Ten tijde van de Flora-uitbraak hadden een aantal Nederlandse labs waren de test op de plank liggen.''

niet omslachtig

Het was dus een kwestie van aanvragen en dat gebeurde niet. De nieuwste snelle test is niet omslachtig, vereist geen lab en kan door iedereen snel worden uitgevoerd. Zitten microbiologen er op te wachten dat anderen de snelle test gaan gebruiken?

IJzerman: ``Eén van de Hoornse huisartsen heeft in een krant gezegd dat hij een hutkoffer vol legionellatests zou aanschaffen. Daar wordt hij erg arm van en dat is, vrees ik, het enige resultaat, want in de huisartsenpraktijk biedt deze nieuwe test geen zekerheid.''

``Kijk.'' Peter Wever wijst op het middelste van vijf kolommetjes in een grafiek. Het is voor eenderde zwart, voor tweederde wit. ``Dit zijn een aantal mensen die een milde legionella-longontsteking kregen nadat ze de Flora hadden bezocht. De nieuwe test toonde bij eenderde van die mensen een legionella-besmetting aan, terwijl ze allemaal besmet waren. Tweederde werd dus gemist. Dit zijn patiënten die niet zo erg ziek waren. Ze zijn door de huisarts behandeld.''

De nieuwe legionellatest is wel goed in het aanwijzen van ernstig zieke patiënten. Wever, wijzend op een andere, helemaal zwarte kolom: ``Dit zijn 17 patiënten die de Flora in Bovenkarspel bezochten en die we hebben getest terwijl ze in het ziekenhuis op de IC lagen en beademd werden. Bij al die mensen wees de test op legionella. Bij de iets minder zieke legionellapatiënten, wel in het ziekenhuis maar niet op de IC, wees de test in de helft van de gevallen legionella als boosdoener aan.'' De AMC-microbiologen presenteren de gegevens over de nieuwe test bij verschillende ernst van ziekte vandaag op het Amerikaanse microbiologencongres ICAAC in San Francisco. Belangrijk is dat de test geen van de geteste Florabezoekers met griepachtige verschijnselen (waarschijnlijk ook door legionella veroorzaakt) en geen van de legionellavrije controlepersonen als legionellapatiënt aanwees.

Dankert: ``Het is geen gek resultaat voor een test.''

IJzerman: ``Dat is zwak uitgedrukt. Maar kijk nu eens naar wat een huisarts hier aan heeft. De test werkt alleen goed bij patiënten die zo ernstig ziek zijn dat een huisarts ze toch meteen naar het ziekenhuis stuurt. Daar hoeft hij geen diagnostiek op te doen. Dat doen ze in het ziekenhuis wel. En in de groep met de milde longontstekingen, die hij niet instuurt, mist hij tweederde van de legionella's. Het grote gevaar is dat hij dan zegt: nee, u heeft geen legionellabesmetting. Terwijl dat wel zo is.''

Dankert: ``Daar moet je dus nooit aan beginnen. Die ene patiënt vind je ook wel als hij ernstig ziek wordt en bij die andere twee is het waarschijnlijk dat je, door op de testuitslag af te gaan, de juiste diagnose mist en wellicht de verkeerde behandeling inzet.''

IJzerman: ``Maar een punt blijft dus dat het bij de Flora-uitbraak een paar dagen duurde voordat bij de ernstig zieke patiënten de diagnose legionella is gesteld. In de beginsituatie is legionellose in de differentiaaldiagnose niet goed in de overweging meegenomen. Er is in die eerste dagen geen legionellatest aangevraagd. Dat is allemaal gebeurd, maar het betekent nog niet dat als wij de diagnose niet stellen de patiënt niet beter wordt.'' Dankert: ``Van 40% van de patiënten met een longontsteking verkrijgen we uiteindelijk geen diagnose, ook al doen we er moeite voor. Maar ik ben ervan overtuigd dat ze goed worden behandeld. Het systeem zit in Nederland goed in elkaar. De behandeling wordt op grond van klinische verschijnselen ingezet.''

De tegenwerping dat de behandelaren en medisch-microbiologen dat niet zeker weten omdat er jaarlijks toch 5.500 mensen aan een longontsteking overlijden brengt even twijfel. Dankert: ``Dat lijkt heel veel, en wat ik nu zeg geldt niet voor de Flora-legionella-uitbraak, maar vaak is een longontsteking toch een natuurlijk eind van een uitgeput leven, de longontsteking als old man's friend. Maar het is waar, we weten pas zeker of we gelijk hebben met de bewering dat we in Nederland goed behandelen als we goed serologisch onderzoek doen bij een grote reeks patiënten die met een longontsteking bij de huisarts komen. Pas dan weten we welke organismen in Nederland op dit moment longontstekingen veroorzaken en welke ziektebeelden ze geven. Dan weten we ook hoe groot de onderdiagnose van legionella is. Er worden nu jaarlijks 40 legionellapatiënten bij de inspectie gemeld. Maar alle deskundigen schatten dat het er zeker 200 tot 400 zijn. Waarschijnlijk is een deel wel bekend bij de artsen, maar nemen ze niet de moeite om de patiënt bij de inspectie aan te geven, wat volgens de nieuwe infectieziektewet wel moet. Waar die zieken zijn weten we niet.''