Stomp onder druk

Nadat de IJslander Össur Kristinsson een been kwijt raakte, rustte hij niet voor hij een prothese had ontworpen waar hij zelf tevreden over was. Inmiddels exporteert zijn bedrijf Össur wereldwijd.

Zijn voorouders stampten wellicht met een houten been over het dek van hun schip, maar Kristinssons systeem is ingewikkelder. Zijn prothese bestaat uit een kous van siliconen-gel die om de amputatiestomp gaat en een rond de stomp en de kous uitgeharde koker van koolstofweefsel. Het is een parade van moderne materialen die een betere pasvorm van de prothese moeten garanderen. Maar Arie van Lopik, orthopedisch instrumentmaker bij het Rotterdamse bedrijf Plexus, vindt dat niet de belangrijkste vernieuwing. ``Ging er vroeger een week overheen voordat je als prothesemaker van het gipsafgietsel van een stomp een prothese had gemaakt, nu ben je een halve dag met een patiënt aan het passen en proberen, en daarna loopt hij op zijn prothese. De tijd die je vroeger in de werkplaats doorbracht met het maken van de prothese op basis van een gispafgietsel ben je nu met de patiënt bezig.''

Van Lopik demonstreert hoe het gaat en pakt een siliconen kous, van onder dik, naar boven dun toelopend. Hij rolt het gelachtige materiaal op alsof hij een kous omslaat. ``Steek je vuist er maar in'', zegt hij. Hij rolt de kous weer af tot mijn hele onderarm er in zit. Dan trekt hij aan de onderkant. Muurvast klemt de siliconengel om mijn huid. ``Het probleem van een been- of armstomp in een prothese is niet alleen de druk die de stomp ondervindt, maar ook de schuifkrachten die bij iedere beweging optreden en de rotatiekrachten. Deze siliconen kous is de basis van het systeem dat de optredende krachten zo goed mogelijk verdeelt.''

In een conventionele prothese wordt het belangrijkste drukpunt, tussen de onderkant van de botstomp en de prothese, ontlast doordat de prothesemaker aan de hand van een gipsafgietsel van de stomp een prothese maakt die juist rondom het bot wat meer druk geeft. Dat verlaagt de druk per vierkante centimeter.

In de spreekkamer zit de heer J. Weetink. Hij raakte in 1991 zijn rechter onderbeen kwijt, zes jaar later zijn ander, als gevolg van een vaatziekte. Weetink: ``De amputatie van het rechterbeen heb ik zo lang mogelijk uitgesteld. Na twee jaar ontzettende pijn, was de situatie onhoudbaar. Toen het gebeurd was, was ik blij dat ik van die pijn verlost was. Toen mijn linkerbeen ook begon heb ik het vrijwel meteen laten amputeren. Niet nog een keer, dacht ik.''

Weetink, een vijftiger, is actief gebleven (`Ik voel me niet gehandicapt') en loopt zonder krukken of andere hulpmiddelen afstanden tot tweehonderd meter. Van Lopik: ``Je moet bedenken dat het lopen met één onderbeenprothese 60 procent meer energie kost. Meneer doet dus aan topsport met zijn twee prothesen.''

Weetink komt als demonstratiepatiënt. Lopik: ``We beginnen altijd met een onderzoek van de stomp. Kijk, meneer heeft twee onderbeenamputaties vlak onder de knie, maar de stompen zijn duidelijk verschillend. Aan zijn rechterkant is het eind van het scheenbeen veel duidelijker te zien dan links. Die plek rechts is bij hem altijd een moeilijk punt geweest. En kijk, om de onderkant van de stomp te dichten is bij dat been een huidflap van het achterbeen naar voren gehaald.''

Weetink: ``Nee, andersom. Bij mijn linkerbeen is aan de onderkant huid van de achterkant van het been gebruikt. Aan het andere been is de stomp ook mooier afgewerkt.''

Van Lopik rolt een huidkleurige siliconen kous over Weetinks rechterstomp. Daaroverheen gaat een dunne zwarte kunststof hoes die straks de binnenkant van de prothesekom wordt. Nu komt een langwerpige dikke, slappe ballon tevoorschijn. Icecast heet hij. Het ene uiteinde koppelt Van Lopik aan het bevestigingspunt aan de onderkant van de siliconen kous om Weetinks been. Dan duwt hij de ballon over de aangeklede stomp, zodat die omringd is door een luchtkamer. Aan het andere eind koppelt Van Lopik een soort fietspomp, met drukmeter.

Van Lopik: ``Ik pomp hem op tot de patiënt zegt dat het ergens zeer gaat doen. Bij ongeveer 120 millimeter kwikdruk druk je de bloedvaten dicht, ja, afhankelijk van de bloeddruk van de patiënt. Pijnlijke plaatsen kan ik ontlasten door op de zwarte hoes schijfjes siliconengel te plakken. Dan gaat Icecast er weer overheen en zet ik hem weer op druk. Zo proberen we het een tijdje. Uiteindelijk stellen we samen vast bij welke druk van de ballon alles in de stomp nog net comfortabel aanvoelt. De prothese moet uiteindelijk een overdruk van rond de 40 millimeter op de stomp uitoefenen. Na een tijdje, als alles nog steeds goed voelt, maken we de prothesekom.''

Een met een nog ongeharde hars geïmpregneerd zwart koolstofweefsel wordt nat gemaakt, waardoor de kunsthars bij kamertemperatuur begint te harden. Het weefsel wordt om de stomp met kous en hoes en siliconen drukontlasters gewikkeld. Daaromheen wordt weer de ballon op de vastgestelde druk gezet. Als de druk te laag zou zijn, zou de prothese te ruim zitten. Na een kwartier is de prothesekoker voldoende uitgehard, kan het verlengstuk met metalen been en kunststof voet er aan worden geklikt en kan de patiënt voor het eerst staan en voorzichtig lopen.

De opgepompte ballon die druk rondom op de stomp geeft ontwikkelde Kristinsson door combinatie van een paar total surface wight bearing theorieën uit de jaren zeventig. Kristinsson vatte de stomp met al zijn weefsel op als een hydrostatisch model. De beenstomp als waterbed. Door er van alle kanten druk op te zetten kan de stomp krachten over een groter oppervlak verwerken.

DICHTGEKNEPEN

De prothesekom is in dat model een vat dat de vloeistof zo sluitend mogelijk moet omhullen. Een eerste beperking van het model is dat bloedvaten in de stomp niet dichtgeknepen moeten worden. Een andere dat de vloeistof ook hard materiaal bevat: bot. Kristinsson bracht daarom een verdere verbetering aan door de hechting tussen huid en prothese te optimaliseren, waardoor schuif- en rotatiespanningen goed worden verwerkt.

Er bestaan meer moderne systemen voor het maken van prothesen. Van Lopik: ``Er zijn lasers en computerpennen gemaakt waarmee de de vorm van een stomp in een CAD/CAM-programma kan worden ingelezen. De computer stuurt dan vervolgens een freesmachine aan die de prothesekom maakt. Je moderniseert daarmee het maken van een gipsafgietsel, maar je maakt de prothese als vanouds zonder de patiënt.''

Hoe de verschillende prothesesystemen in de praktijk voldoen is slecht onderzocht. Icex verwijst naar Amerikaans onderzoek waarin 70% van de mensen voor het hydrostatische model van Kristinsson koos, toen ze uit drie methoden van prothese-ontwerp mochten kiezen. Bij een kleine serie van 18 Franse patiënten die een Icex-prothese kregen waren 12 (van inmiddels 17) tevreden of zeer tevreden.

Weetink hoort tot de zeer tevredenen, maar Van Lopik wil verder: ``Wij moeten als instrumentmaker ervoor zorgen dat meneer zijn gevoel van staan en lopen weer terug krijgt. Nu kijkt hij nog voortdurend waar hij neerkomt. Het is alsof hij op stelten loopt. Zijn stabiliteit is nu goed, heeft zijn arts een paar dagen geleden vastgesteld. We kunnen nu een soepel enkelgewricht gaan proberen. Dat maakt het lopen, het afwikkelen van de voet zoveel soepeler. Als iemand weer met zijn ogen dicht kan lopen is ons doel bereikt.''