De sluipmoordenaar

Aids heeft in Afrika malaria als doods- oorzaak nummer één verdrongen. Ten zuiden van de Sahara is een op de twaalf volwassenen besmet. En toch doen de regeringen alsof van een epidemie geen sprake is. De grote slachting moet nog beginnen.

In het ziekenhuis van Kaliro, 140 kilometer ten noordoosten van de Oegandese hoofdstad Kampala, overlijdt de 33-jarige Sarah Nakkazi met het patroon van de bedvering gekerfd in de huid van haar uitgeteerde lichaam. Over haar zwarte haar hangt een koperen gloed van ondervoeding. De enige arts haalt hulpeloos zijn schouders op. Hij had geen matras om haar lijden te verzachten, én geen morfine, én geen eetlustopwekkende middelen. Opdat ze tenminste met een volle maag had kunnen doodgaan.

Op de binnenplaats van het Hospitaal voor Infectieziekten in de Noord-Nigeriaanse stad Kano hebben patiënten hun wasgoed over de struiken te drogen gehangen. De 28-jarige Mairo Ahmodu, gewikkeld in een deken, ligt in het vergeelde gras te rillen bij een temperatuur van 42 graden. Haar gezicht houdt ze verborgen in haar handen. Ze schaamt zich, zegt de oudere vrouw die zojuist Mairo's enige stel kleren heeft gewassen. ,,Omdat ze niet eens meer de kracht heeft om zichzelf te verschonen. Ze schaamt zich voor de doordringende diarreestank die ook na een dag luchten niet is verdwenen. Ruik je het niet?''

In het missieziekenhuis van Gutu, ruim 300 kilometer ten zuiden van de Zimbabweaanse hoofdstad Harare, bestaat een tweedeling die alleen aan artsen en verplegers bekend is. Je hebt de afdelingen van patiënten die nog genezen kunnen worden. En je hebt de afdelingen van patiënten die op kortere of langere termijn ten dode opgeschreven zijn. De 44-jarige Elijah Tshuma ligt met een simpele longontsteking op zo'n zaal van verdoemden. Hij zal de volgende week niet halen. Zelfs op het gekletter van etensschalen en op de geur van kip met maïspap reageert hij niet meer.

Drie van de duizenden ziekenhuizen in Afrika waar meer dan de helft van alle bedden in beslag wordt genomen door zieken die zijn besmet met HIV, het Human Immunodeficiency Virus, dat de weg voor aids baant. Marc Segaar, de Nederlandse geneesheer-directeur van het gezondheidscentrum in Gutu, voelt zich als een middeleeuwse chirurgijn die volstrekt machteloos staat terwijl links en rechts van hem patiënten sterven als ratten. In dit ziekenhuis met zijn 160 bedden overleden 534 mensen in 1997. Niet meegerekend zijn zieken die zich per ossenkar naar huis lieten vervoeren om daar hun laatste weken of dagen te slijten.

Een plaag van bijbelse proporties teistert het zwarte deel van Afrika. Zo langzaam als HIV het immuunsysteem in het menselijk lichaam ondermijnt, zo razendsnel verspreidt zich de ziekte over een continent dat toch al bovenproportioneel door rampspoed is getroffen. Ten zuiden van de Sahara was vorig jaar een op de twaalf volwassenen besmet. Tweederde van de 33,4 miljoen HIV-lijders ter wereld – 22,5 miljoen mensen, van wie bijna één miljoen kinderen – leeft in een regio die maar tien procent van de wereldbevolking beslaat. Die cijfers zijn afkomstig van de WHO, de Wereld Gezondheids Organisatie, en van UNAIDS, het VN-onderdeel dat de mondiale aidsbestrijding bundelt. Alle gegevens over de besmetting per land zijn grotendeels gebaseerd op anoniem bloedonderzoek onder zwangere vrouwen.

Aids en door HIV veroorzaakte ziektes hebben vorig jaar met twee miljoen doden voor het eerst malaria als belangrijkste doodsoorzaak in Afrika verdrongen. Peter Piot, de eerste man van UNAIDS, zegt dat de epidemie ,,in veel Afrikaanse landen volstrekt uit de hand is gelopen''. En ze heeft haar hoogtepunt nog lang niet bereikt.

Het US Census Bureau, een Amerikaanse overheidsinstelling die zich specialiseert in bevolkingsgegevens, voorspelt dat zwart Afrika over tien jaar 820 miljoen mensen telt, ruim zeventig miljoen minder dan wanneer er geen aidsepidemie zou zijn geweest. De plaag is historisch alleen te vergelijken met de pest die de bevolking van China, het Midden-Oosten en Europa ruim zes eeuwen geleden met een kwart tot eenderde decimeerde. Of met de Spaanse griep die tachtig jaar geleden 20 tot 25 miljoen levens kostte. Destijds werden aard en omvang van de ramp direct onderkend.

Waarom kondigen wereldleiders nu de noodtoestand niet af? Waarom speelt aids in Afrika op internationale topconferenties geen enkele rol? Omdat het Westen aids ziet als een ziekte die getemd is. En in het Westen lijkt dat ook zo. Vorig jaar waren in Europa en Noord-Amerika bijna 1,4 miljoen mensen besmet, minder dan in Zimbabwe met twaalf miljoen zielen. In Nederland stierven tussen 1982 en 1998 4.441 mensen aan aids, net zoveel als de afgelopen anderhalve week in Oeganda.

Lauwe reactie

Afrika blijft voor rijke, machtige naties het probleemkind, dat onophoudelijk pendelt tussen oorlog, ziekte en hongersnood. Wat stelt dat continent – qua oppervlakte net zo groot als Europa, Noord-Amerika, China, India, Argentinië en Nieuw Zeeland samen – economisch nou voor? Niet meer dan acht procent van het geld dat de wereld aan HIV en aids besteedt, komt terecht in ontwikkelingslanden, zo leert een onderzoek van de Harvard School of Health. Terwijl 95 procent van de mensen die besmet zijn in die landen woont. Het bedrag dat het Westen aan hulpprogramma's in de Derde Wereld besteedt, is in de periode 1988-1997 per besmette persoon meer dan gehalveerd.

Maar Afrika's marginale internationale positie verklaart maar voor een deel de lauwe reactie van het Westen. Ook op het continent zelf is geen sprake van een crisissfeer. Zelfs Zuidelijk Afrika, het epicentrum van de epidemie, waar ruim een kwart van de volwassen bevolking is besmet, verkeert niet in staat van alarm.

Bij de opening van het parlement eind vorige maand noemde president Mugabe van Zimbabwe – 130.000 doden door HIV en aids in 1997 – de epidemie niet meer dan terloops aan het slot van zijn regeringsverklaring. In Nigeria trok de overheid in 1997 – 150.000 doden – nog geen 20.000 gulden voor aidsbestrijding uit. Ook in Oeganda, dat de ernst van de situatie als een van de weinige Afrikaanse landen al vroeg onderkende – 160.000 doden in 1997 – wacht het nieuwe vijfjarenplan voor de aanpak van HIV en aids al twee jaar op bekrachtiging.

De meeste Afrikaanse naties hebben de plaag stelselmatig ontkend, onderschat, doodgezwegen of gebagatelliseerd. In landen als Nigeria, Kenia en Mali is de ziekte jarenlang als `een bedenksel van blanken' afgedaan. Pearl Nwashili, coördinator van de Nigeriaanse hulporganisatie Stopaids, vertelt dat ze begin jaren negentig door de autoriteiten op het matje werd geroepen en bang was om in de gevangenis te belanden. Werd ze voor het verspreiden van die perfide leugens over aids in Nigeria soms door het Pentagon betaald?

Zo'n afwerende houding wordt in de hand gewerkt door het gluiperige karakter van de epidemie. Als HIV binnen enkele weken tot lichamelijke klachten en de dood zou leiden, dan viel er weinig te negeren en zou op het hele continent paniek ontstaan. Maar het virus werkt als sluipmoordenaar. Tien tot twaalf jaar kan het duren voordat HIV een mens fataal wordt. In die periode kan een besmet persoon ogenschijnlijk blakend van gezondheid door het leven dansen en onbekommerd doorgaan met het verder verspreiden van het virus. Volgens UNAIDS hebben negen van de tien getroffen Afrikanen er geen idee van dat ze virusdragers zijn.

De naar schatting 2,5 miljoen Afrikanen die dit jaar aan de ziekte overlijden, markeren niet meer dan de top van een ijsberg. Zij zijn de oogst die begin jaren negentig is gezaaid, toen de epidemie aanzienlijk minder ver was gevorderd. Zij vormen de proloog van de slachting die nog komen moet.

Dat HIV hen geveld heeft, wordt vaak niet eens onderkend. De meeste Afrikaanse virusdragers krijgen geen kans om de terminale fase van aids te bereiken. Al in een eerder stadium sterven ze aan triviale complicaties die door aantasting van het immuunsysteem zijn veroorzaakt en met medicijnen en gezonde voeding makkelijk verholpen hadden kunnen worden. Op de overlijdensverklaring wordt niet aids maar tuberculose, malaria of meningitis als doodsoorzaak genoteerd. Het aantal tb-gevallen in Zuid- en Oost-Afrika is de afgelopen tien jaar verzesvoudigd.

Theo Pas, gezondheidsmedewerker van de Nederlandse ambassade in Harare, vergelijkt de afwachtende houding in veel Afrikaanse landen ten aanzien van aids met de struisvogelpolitiek die notoire rokers bedrijven. Ze weten dat roken schadelijk voor de gezondheid is. Als bij een tante een vlekje op de longen wordt geconstateerd, besluiten ze een jaar te stoppen. Maar ze nemen het gevaar pas serieus als ze weten dat ze kanker hebben.

Ten grave

Krachtdadig optreden wordt ook belemmerd door de gigantische andere problemen waarmee de Afrikaanse landen zich geconfronteerd zien. Nog maar enkele jaren geleden verklaarde de Keniase regering het land aidsvrij, terwijl zestig procent van de hoeren in Nairobi met HIV besmet was. Mede uit angst voor het toerisme. Ook Nelson Mandela, de enige Afrikaanse politicus die de epidemie op de internationale agenda had kunnen plaatsen, was jarenlang zo bezig met de naweeën van apartheid, dat hij eind vorig jaar pas kans zag in eigen land op het grote aidsgevaar te wijzen. Zijn opvolger Thabo Mbeke, destijds nog vice-president, bekende in oktober: ,,Lang hebben we als natie de ogen gesloten, hopend dat de waarheid niet waar was. Soms wisten we niet dat we mensen ten grave droegen die aan aids waren gestorven. Soms wisten we het wel, maar verkozen we te zwijgen.''

Ook voor veel individuen is de waarheid meer dan ze kunnen verdragen. ,,Mijn man had altijd andere vrouwen en twee van mijn zussen zijn aan aids overleden.'' Dat vertelt een prostituee die Goodness genoemd wenst te worden. Ze heeft zich zojuist aangeboden in de tuin van het Brontehotel, een geliefde ontmoetingsplaats in Harare. ,,Het kan best dat ik besmet ben, maar ik weet het niet, en ik wil het ook niet weten. Ik zou me maar zorgen om mijn kinderen maken.'' Als ze weggaat van huis, in haar mooiste kleren, controleren haar kinderen Teresa en Terence of ze wel condooms op zak heeft. ,,Want je mag niet doodgaan aan aids.''

Sam Wampala, plaatsvervangend directeur van het Aids Information Centre in Oeganda, vindt dat mensen de kans moeten hebben om zich op HIV te laten onderzoeken. Vierhonderdduizend tests voerde zijn organisatie vorig jaar uit. Maar hij snapt heel goed dat mensen de voorkeur geven aan onwetendheid. Want kennis, zegt hij, is een luxe die de meeste armen zich niet kunnen permitteren. ,,Als je weet dat je besmet bent, kun je nog jaren een productief en prettig leven leiden. Wel moet je extra op gezonde voeding letten. En je moet ook bij de kleinste klachten direct naar de dokter. Maar wat moet je met die wetenschap, als je een groot gezin moet onderhouden en je hebt geen geld voor fruit en medicijnen? Daar kun je alleen maar wanhopig van worden.''

Kort bericht in de Zimbabweaanse staatskrant The Herald van een maand geleden: ,,Een 43-jarige vrouw die met HIV besmet was, heeft gisteren haar keel en polsen doorgesneden in een van de ziekenhuizen van Harare waar ze was opgenomen nadat ze zich eerder voor een bestelbus had gegooid. Ze kon niet meer worden gered. Hoofdinspecteur van politie Waijne Bvudzijena noemt het gedrag van de vrouw `teleurstellend'.''

De neiging tot ontkenning wordt nog versterkt door het zware taboe dat rust op de ziekte. Een taboe dat door onwetendheid en de strenge seksuele moraal van de machtige kerken – christelijk en moslim – wordt gevoed. In Zimbabwe denkt nog altijd een kwart van de bevolking dat ze het virus kan opdoen door uit de mok van een besmet persoon te drinken. In het noorden van Nigeria wil 82 procent van de mannen niets met HIV-lijders te maken hebben, zo blijkt uit een onderzoek van het African Settlement Studies and Development, uit angst in de dagelijkse omgang te worden besmet.

Zo onbekommerd als er in veel Afrikaanse landen van seksuele partners wordt gewisseld – vrouwen vaak door economische noodzaak, mannen onder invloed van de machocultuur – zo beladen is het openlijk bespreken van seksualiteit. Veel conservatieve religieuze leiders spelen meedogenloos in op die schaamte. `De straf van God', noemde een Nigeriaanse bischop het virus. In Harare hangt aan het gebouw van de Zevende Dag Adventisten een spandoek: `HIV/Aids. If you play with fire you will get burned'.

Mensen die weten dat ze besmet zijn, moeten niet alleen leren leven met het virus maar ook met het brandmerk dat op hun ziekte rust. Ze hebben weinig andere keuze dan hun status te verzwijgen, of hooguit een enkeling in vertrouwen te nemen, tenminste als ze hun laatste jaren niet als maatschappelijk paria willen slijten. Wie openlijk uitkomt voor de ziekte, kan rekenen op harde sancties. Overal op het continent worden HIV-lijders ontslagen, gemeden, verstoten of gestenigd.

De Zuid-Afrikaanse aidsactiviste Prudence Mabele, die geen geheim maakte van haar ziekte, werd vervloekt en verbannen door haar familie. Buren hebben haar uit haar township verdreven. Door wildvreemden is ze bij herhaling bedreigd. Die vijandige reacties noemt ze `erger dan apartheid'. ,,Omdat ik door mijn eigen gemeenschap afgewezen word.''

De angst voor het isolement bij mensen die besmet zijn, is vaak groter dan de vrees voor het virus. Zojuist heeft de 28-jarige Bernadette Mishawa de uitslag van haar HIV-test gekregen. ,,Ik had het wel gedacht'', prevelt ze zacht, terwijl ze verdoofd lijkt. Tevoren had ze verteld dat ze bij haar man was weggelopen ,,omdat hij veel vriendinnen had en ik niet jong wilde sterven''.

Sinds een paar maanden woont ze met een van haar twee kinderen weer bij haar ouders in Gutu, een plattelandsgemeente op 300 km afstand van Harare. Het meubilair in haar lemen hut bestaat uit twee zelfgemaakte houten krukjes. In een nis in de muur staan één lepel, vier borden en twee pannen. Haar hele bezit, buiten de verstelde kleren die ze aan heeft en een kuiken in een kooitje dat bij het vuur in het midden van de hut is gezet. Haar ouders wachten buiten, op verzoek van verpleger annex maatschappelijk werker Chitiki, de brenger van het slechte nieuws.

,,Nee'', fluistert ze fel, opeens weer alert. Haar ouders mogen het niet weten. Onder geen beding. Dat haar moeder een van Chitiki's vrijwilligers is die bedlegerige HIV-lijders in het dorp verzorgen, kan haar niet vermurwen. ,,Mijn ouders zullen ruzie krijgen. Mijn vader zal zeggen dat ik maar terug moet naar de man bij wie ik het virus heb opgedaan. Ze zullen het vertellen aan mijn zussen en vriendinnen. En niemand zal meer met mij te maken willen hebben.'' Zacht begint ze te huilen. ,,Ik zal ellendig aan mijn einde komen en volstrekt alleen.''

Als Chitiki weggaat, controleert hij tot twee keer toe of hij de uitslag van de test in zijn broekzak heeft gestoken. Haar ouders zouden de kaart eens kunnen vinden. Chitiki vertelt over een andere patiënt die hij bij een huisbezoek dood aantrof, al gedeeltelijk opgevreten door de termieten. Zijn vrouw was tussen de familiefoto's op eenzelfde kaart gestuit en had in paniek de benen genomen. ,,Hoe kon je hem zomaar achterlaten'', vroeg Chitiki aan de vrouw toen hij via de dorpsoudste haar nieuwe verblijfplaats had achterhaald. ,,Zonder water, zonder voedsel. Terwijl je wist dat hij te zwak was om te lopen.'' ,,Hij had me nooit wat gezegd'', zei de vrouw. ,,Ik was bang om besmet te worden. Ik moest mijn kinderen beschermen.''

Elke dag sterven gemiddeld 6.000 Afrikanen aan aids maar bij begrafenissen wordt het woord angstig gemeden. In Zimbabwe hebben ze het over `de lange ziekte'. In Zambia sterven mensen aan `lopende zaken'. En in Nigeria hebben ze het over `de ziekte die heerst'.

Intussen woekert de epidemie als een veenbrand voort. Terwijl de meeste Afrikaanse landen niet bereid of in staat zijn om bestrijding van de plaag tot nationale prioriteit te maken. Bij gebrek aan politieke wil en inzicht en financiële middelen volstaan ze met halfslachtig beleid. In de fatalistische hoop dat ook deze ramp wel overdrijft.

Maar deze epidemie is anders dan de catastrofes die Afrika eerder deze eeuw al te verwerken heeft gekregen. Cholera en typhus, zelfs hongersnood en oorlog, troffen altijd voornamelijk zwakken: kinderen en bejaarden. Dit virus houdt juist huis onder sterken: volwassenen in de bloei van hun leven. De seksueel actieven, de economisch productieven, ouders, leiders, kostwinners, bestuurders, de pijlers van de maatschappij. Zoals HIV de lichamelijke weerstand van individuen langzaam afbreekt, zo vreet het virus de ruggengraat van hele naties weg.

,,Kun je je voorstellen wat er met een land gebeurt waar een op de vier volwassenen is besmet'', zegt Calle Almedal, een Zweedse topfunctionaris van de VN-organisatie UNAIDS in zijn kantoor in Genève. ,,Binnen tien jaar gaat een op de vier leraren dood, een op de vier verpleegsters, een op de vier soldaten, een op de vier boeren, een op de vier moeders. Wie haalt het water? Wie verzorgt de kinderen. Een aantal Afrikaanse landen stevent op chaos en volledige ineenstorting af.''

De eerste voorboden dienen zich aan. UNICEF-functionaris Chrispin Wilson waarschuwde enkele maanden geleden dat in Kenia ,,het hele onderwijssysteem door de epidemie bedreigd wordt''. In de zwaarst getroffen provincies staan honderden klassen leeg, bij gebrek aan onderwijzers. Veel families die door de epidemie zijn getroffen, hebben ook niet meer het geld om de kinderen naar school te laten gaan. Een recent VN-rapport meldt dat de gezondheidssector in Zimbabwe op het punt staat om onder de druk van de epidemie te bezwijken.

Vaccin

De sociale en economische vooruitgang die Afrika deze eeuw heeft geboekt, dreigt door HIV en aids volledig tenietgedaan te worden. In Zimbabwe was de gemiddelde levensverwachting vorig jaar al gedaald tot 39,2 jaar, ruim 25 jaar lager dan wanneer er geen epidemie was geweest. Het aantal mensen dat van één inkomen moet leven, is onder invloed van de plaag van 5,9 naar 8,1 gestegen. De armoe neemt toe.

Op een medicijn tegen het virus hoeft Afrika zijn hoop niet te richten. Dr. Seth Berkley van het International Aids Vaccine Initiative in de Verenigde Staten verklaarde het nog onlangs voor ,,onwaarschijnlijk dat we de eerste tien jaar een vaccin weten te vinden''. Maar zelfs al was er voor de verdrijving van het virus niet meer nodig dan een glas schoon water, dan nog lag dat wondermiddel buiten het bereik van de meeste Afrikanen. Zoals ze ook niet over de antiretrovirale medicijnen kunnen beschikken die het bestaan van besmette Westerlingen rekken en dragelijk maken. Die behandeling kost jaarlijks ruim 30.000 gulden. Alle besmette Afrikanen zo'n behandeling te geven zou 1.673 keer het bedrag vergen dat het continent voor gezondheidszorg beschikbaar heeft.

Toch kan de epidemie wel degelijk beheersbaar worden gemaakt, meent Peter Piot, leider van UNAIDS. De pest is alleen dat de meeste onderdelen van een geslaagde aanpak weinig tot de verbeelding spreken. Daarbij gaat het om voorlichting, onderwijs, preventiecampagnes, mobilisatie van mensen die zijn besmet. Ook moeten geslachtsziektes in een vroeg stadium worden behandeld en moeten er condooms en testfaciliteiten zijn. Zieken moeten kunnen rekenen op begeleiding en zorg. En al die ingrediënten hebben alleen maar effect als ze op elkaar worden afgestemd en jarenlang met de grootst mogelijke inzet worden voortgezet.

Successen in Senegal en Oeganda hebben bewezen dat een intensieve en samenhangende aanpak werkt. Als eerste Afrikaanse land is Oeganda er in geslaagd om het deel van de bevolking dat besmet is, omlaag te brengen. In Senegal lijkt een snelle en massale reactie die door brede lagen van de samenleving werd ondersteund, de epidemie in de kiem gesmoord te hebben.

In de meeste andere landen blijft de aanpak te zwak, te beperkt, te ongecoördineerd, vindt Piot, en wordt te weinig aandacht besteed aan de onderliggende sociale, culturele, economische krachten die onveilig seksueel gedrag stimuleren. ,,Er gaapt een geweldige kloof tussen wat we kunnen ondernemen tegen de epidemie, en wat er daadwerkelijk gebeurt.''

Voor zijn collega Alemdal is die constatering voldoende om in machteloze woede te ontsteken. Als een gekooid beest banjert hij door zijn kantoor. Hij kan er met zijn hoofd niet bij dat het tot die botte koppen van de besluitvormers in Afrika en in het Westen nog steeds niet doordringt dat een heel continent op het spel staat. ,,Of het kan ze niet schelen, of ze zijn stom, of ze kunnen de verschrikkelijke waarheid niet verdragen. Ik denk eerlijk gezegd dat het ze niks kan schelen. Voordat de wereld werkelijk in actie komt, moet er kennelijk eerst een land compleet naar de kloten gaan.''

Dit is het eerste verhaal in een serie over aids in Afrika; de volgende afleveringen verschijnen op de buitenland- en economiepagina's