Bacterieflora

De legionella-uitbraak tijdens de Westfriese Flora haalde de wereldpers, maar bij veel andere zieken en doden door legionellabacteriën blijft de oorzaak onopgemerkt.

Overal waar het vochtig is, in oppervlaktewater en in de grond, komt de legionellabacterie voor. ``Maar waarschijnlijk heeft de legionella ons tot 25 jaar geleden niet veel last bezorgd.'' Dr. Joop Schellekens, arts-microbioloog en plaatsvervangend hoofd van het lab voor infectieziektendiagnostiek en -screening van het RIVM in Bilthoven, twijfelt even: ``Dat denken we althans, maar zeker weten doen we het niet. Misschien zijn er nu en dan slachtoffers geweest die er een longontsteking van opliepen. Mensen die zomers in een warm poeltje rondplensden en druppels hebben ingeademd. Of mensen die met legionella besmet water dronken – wat normaal geen problemen oplevert – en zich daarin verslikten. De bacterie gedijt het best bij temperaturen tussen 25 en 37 graden en kan tot 55 graden nog groeien. Pas toen wij op grote schaal warm kraanwater, douches, airconditioners en nog recenter whirlpools gingen gebruiken – en er groepen mensen tegelijk ziek werden, is de legionella een bekende ziekteverwekker geworden.''

Door de uitbraken en legionella-vondsten in hotels, zwembaden, ziekenhuizen en sportscholen lijkt het alsof legionella in woonhuizen niet in de waterleiding zit. Schellekens: ``Legionella is daar zeker te verwachten en er zal ook wel eens iemand ziek van worden. Er wordt alleen niet gecontroleerd en één patiënt valt niet op. Veel bacteriële longontstekingen worden behandeld zonder dat de ziekteverwekker ooit wordt opgespoord. Wie doodlopende leidingen in zijn installatie heeft, of zijn boiler uit energiebesparingsoverwegingen of voor de veiligheid van de kinderen bijvoorbeeld op een temperatuur van 40 graden heeft ingesteld, loopt kans op een legionellabesmetting.''

Een besmetting leidt niet altijd tot een ernstige of merkbare ziekte. Rokers, ouderen, mannen en mensen met een slecht afweersysteem zijn vatbaar voor legionellose en lopen een kans om een longontsteking te krijgen. Anderen merken niets, of zijn hoogstens een dagje grieperig. Op de Westfriese Flora kwamen in februari van dit jaar 80.000 mensen, waarvan er 242 merkbaar ziek werden. De kans om ziek te worden varieerde van 0 in de eerste helft van de beurs, tot 1 op de 200 op zaterdag 27 februari, de een-na-laatste openingsdag. Veel meer mensen dan alleen die zieken hebben echter de vernevelde bacteriën ingeademd.

De eerste en tot nu toe grootste uitbraak van legionellose of veteranenziekte trof een reünie van Amerikaanse oorlogsveteranen die in een hotel in Philadelphia bijeen waren. Er overleden 29 mensen, 182 werden ziek. De legionellabacterie dankt er zijn naam aan. Met 28 overledenen onder 242 zieken onder tienduizenden bezoekers heeft de Westfriese Flora in Bovenkarspel de Philadelphia-uitbraak geëvenaard. Microbiologen en epidemiologen van het RIVM, het Streeklab voor de Volksgezondheid in Haarlem en KIWA, het Kenniscentrum voor Water, in Nieuwegein hebben de epidemie op naar het zich laat aanzien unieke manier in kaart gebracht.

Het RIVM maakte begin van de week de belangrijkste resultaten openbaar. De details blijven verborgen tot de publicaties in de wetenschappelijke literatuur verschijnen. Voornaamste conclusie: de whirlpool in hal 3 (niet de andere in hal 4) van standhouder Jong uit Heerhugowaard (het RIVM vermeldt zijn naam niet) is de verspreider van de bacterie geweest. De onderzoekers maken alleen nog een theoretisch voorbehoud bij die conclusie. Belangrijkste teleurstelling: hoe de bacterie in dat bubbelbad terecht is gekomen blijft een raadsel.

genotypering

De tien grootste legionella-uitbraken ter wereld hebben met elkaar gemeen dat geen bron in de toevoerwaterleiding is gevonden. Projectleider van de bacteriologische en epidemiologische onderzoeken op het RIVM, dr. Marina Conyn-van Spaendonck: ``In zes van de tien uitbraken is ook nooit een bacterie uit de verspreidende installatie geïsoleerd. Daar is de verspreidingsbron louter op grond van epidemiologische onderzoeken geïdentificeerd. Bij deze uitbraak is voor het eerst met een genotypering van de bacterie vastgesteld dat de whirlpool in hal 3 de waarschijnlijke verspreider is geweest.''

Die genotypering gebeurde met een DNA-fingerprinttechniek waarmee in drie apparaten op de beurs drie genotypen Legionella pneumophila zijn gevonden waarvan er twee ook zijn aangetroffen bij 30 patiënten waarbij legionella kon worden gekweekt. Conyn: ``Alle 30 patiënten kunnen hun besmetting via whirlpool 3 hebben gekregen, maar 29 van hen zouden ook door het bubbelbad in hal 4 en één persoon kan door de vernevelaar in de hal van de landbouwbeurs zijn besmet.''

Beide baden zijn niet onmiddellijk in beslag genomen, of gekocht, zoals uiteindelijk is gebeurd. In het eerste weekend na bekend worden van de legionella-uitbraak (dat was twee weken na het laatste beursweekend) zijn beide apparaten door de gezondheidsinspectie `veilig gesteld'. Het betekent dat ervoor werd gezorgd dat de baden niet op een andere plaats door zouden gaan met mensen besmetten. Toen werden de eerste monsters genomen waaruit uiteindelijk kweekresultaten zijn behaald. Twee weken later werd alsnog besloten tot destructieve bemonstering. Schellekens: ``Een geraadpleegde Britse expert die veel ervaring had met legionella in whirlpools gaf waardevolle tips hoe te zoeken naar de bacterie binnen het ingewikkelde buizenstelsel dat het water rond zo'n bad verdeelt. Dat betekende dat de apparaten gedemonteerd moesten worden.'' Toen volgde aankoop. ``Maar het bad dat in hal 4 had gestaan was inmiddels gedesinfecteerd en weer in gebruik. In de demonstratieruimte rook het sterk naar chloor.''

De resultaten van beide epidemiologische onderzoeken onder beursbezoekers en -personeelsleden wijzen echter onomstotelijk naar de whirlpool in hal 3 als legionellaverspreider. Van 153 patiënten en 391 niet ziek geworden controlepersonen is nagegaan waar ze op de flora zijn geweest. Alle bezoekers zijn in de twee tentoonstellingshallen (3 en 4) van de consumentenbeurs geweest, want de route naar de bloemententoonstelling liep door die hal. In deze loopstudie gaf alleen de wandeling langs, of stilstaan bij het bubbelbad in hal 3 een significant vergrote kans op ziek worden.

Voor de tweede epidemiologische studie werd het beurspersoneel om medewerking gevraagd. Van de 1644 aangeschreven mensen deden er 701 mee. Zij lieten ook, met tussenpozen van enkele weken, bloed afnemen. De dubbel afgenomen bloedmonsters waren nodig voor tweepuntsserologie. Schellekens: ``In het bloed kunnen IgG- en IgM-antilichamen worden aangetoond tegen ziekteverwekkers. Een echt bewijs voor een recent doorgemaakte infectie vind je alleen als je met tussenpozen twee metingen verricht en dan verschillen in de concentratie antilichamen vindt.''

Van de 701 onderzochte beurspersoneelsleden hadden er 91 verhoogde hoeveelheden antilichamen in hun bloed. Bij 8 anderen waren de antistoftiters zo hoog dat van een doorgemaakte infectie sprake was. Schellekens: ``Je hoeft dus niet echt ziek te worden van legionella. In het AMC in Amsterdam proberen onderzoekers nu te achterhalen hoe dat komt. Wellicht zijn er, behalve risicofactoren als roken, leeftijd, longziekten en een verstoord immuunsysteem, erfelijke factoren in het spel.''

Standhouders in hal 3 hadden hogere antilichaamtiters in hun bloed dan hun collega's elders op de flora. Hoe dichter ze in de buurt van de whirlpool hadden gewerkt, hoe meer antilichamen in hun bloed. Bad 3 is dus vermeerderaar en de verspreider van de floralegionella, maar hoe kwam de bacterie in het bad?

Conyn: ``Iedereen voelt natuurlijk op zijn klompen aan dat met drie besmette apparaten op de beurs de bacterie potentieel uit de waterleiding kwam, maar daarvan is geen spoor van bewijs gevonden.'' Schellekens: ``Terwijl nog nooit een waterleiding zo minutieus is onderzocht.'' Er is ooit een legionella-uitbraak gemeld met potaarde als bron. Daar zal op de Flora in Bovenkarspel ook kwistig mee zijn omgesprongen.

watermeter

Maar de kans bestaat dat de kiem ooit in het drinkwater naar het floraterrein is meegestroomd. Legionella komt voor in oppervlaktewater. Een zuiveringsinstallatie voor drinkwater reduceert het aantal micro-organismen miljoenvoudig. Maar dan nog is het mogelijk dat er per kuub water, of misschien wel per 100 liter een legionella door de watermeter slipt. ``Legionella is zeker niet de enige bacteriesoort in het leidingwater,'' zegt KIWA-microbioloog en hoogleraar microbiologie (met bijzondere aandacht voor de drinkwatervoorziening) prof.dr.ir. Dick van de Kooij. ``Echter: deze micro-organismen vormen geen probleem zolang in de leidingen geen groei optreedt. Pas bij een tienduizend tot miljoenvoudige concentratie van ongeveer 100 tot 1.000 legionellabacteriën per liter ontstaat misschien de kans dat iemand besmet raakt. Pas bij enkele tientallen bacteriën per milliliter wordt de besmettingskans groot.''

Om zich in leidingen te handhaven heeft de legionellabacterie een gastheer nodig. Van der Kooij: ``Er zijn tal van soorten waterbacteriën die al vanaf 3 tot 5 graden Celsius groeien op de lage concentraties humusachtige stoffen die in drinkwater voorkomen.'' IJzer, nitraat en fosfaat, wat aminozuren, suikers en eiwitten die in zeer lage concentratie langs stromen zijn voor die bacteriën voldoende. Van der Kooij: ``Ze hechten zich op de binnenwand van de leidingen en vormen daar een polysaccharidelaagje van enkele micrometers dikte, waarin ze zich nestelen. Daarin zet zich dan ook nog wat ijzer, kalk en andere mineralen af. Deze biofilm vormt vervolgens een voedingsbodem voor sporadisch in drinkwater aanwezige amoeben of andere protozoa.'' Dat zijn tien- tot honderdmaal grotere eencellige organismen, ongeveer zo groot als een menselijke cel. ``Die begrazen de gevormde biofilm. Pas als biofilm en amoeben er zijn kan Legionella gaan groeien. Die gebruiken de amoeben als gastheer.''

nalatig

``Legionellose krijgt waarschijnlijk zoveel aandacht, omdat hij ontstaat in een situatie waarin mensen geen gevaar verwachten. In een zwembad, of onder de douche.'' Aldus Van der Kooij. Die veiligheid is makkelijk te herstellen door het warme water in leidingen op een temperatuur boven de 60 graden te houden, door koudwaterleidingen niet naast CV-leidingen en andere warmtebronnen aan te leggen en door leidingen waar nooit water doorheen stroomt uit het leidingensysteem te verwijderen.

Blijft de vraag waarom iemand die toch een legionellabesmetting oploopt en met een longontsteking in het ziekenhuis belandt daar niet tijdig de antibiotica krijgt die hem weer beter maken. De longontsteking met onbekende verwekker komt tienduizenden keren per jaar in Nederland voor, is moeilijk te behandelen en eist veel slachtoffers. Afgezien van de vele gevallen waarbij de longontsteking de traditionele old man's friend is die verder lijden aan bijvoorbeeld kanker of een hartziekte bespaart, willen de meeste mensen toch weer herstellen. De Floraslachtoffers bezochten een bloemententoonstelling en wilden niet dood. Daarom is het zo verbazingwekkend dat bij de Bovenkarspeluitbraak pas na het te hulp roepen van AMC-specialisten de diagnose snel werd gesteld. Dat gebeurde met een als nieuw gepresenteerde urinetest op resten van legionella.

Maar die test was helemaal niet nieuw. In een legionellareview in een beroemd medisch-wetenschappelijk tijdschrift (The New England Journal of Medicine) dat anderhalf jaar voor Bovenkarspel verscheen (4 sept.1997) staat de urineantigentest beschreven als relatief goedkoop, snel en commercieel beschikbaar. De publicatie over de validatie van de test verscheen al in 1995. Waarom had geen van de 71 Nederlandse ziekenhuizen waar florapatiënten lagen opgenomen die snelle test op de plank liggen?