De praktijkopdracht als wondermiddel

Gesprekstherapieën, rollenspelen of trainingen: voor de behandeling van stressklachten kan de patiënt bij diverse instellingen terecht.

DE BURGER DIE LAST heeft van stressklachten, kan terecht bij een groot aantal instanties. Gezien de ingrijpende veranderingen het afgelopen decennium bestaat de kans dat hij door de bomen het bos niet meer ziet. Een deel van de oude, vertrouwde behandelaars is afgevallen en anderssoortige doken op. Vaak zijn de nieuwkomers gespecialiseerde, commerciële instellingen die buiten de reguliere gezondheidszorg (het doorverwijscircuit van de huisarts) opereren.

Wie bij zichzelf stressklachten constateert en zich assertief bij het RIAGG meldt voor therapie, komt bedrogen uit. ,,Het is ongelofelijk spijtig, maar onder druk van politiek Den Haag zijn we de afgelopen tien, vijftien jaar steeds minder mensen met levensproblemen zoals stressklachten gaan behandelen'', zegt Louk van der Post, psychiater bij twee RIAGG-vestigingen in Amsterdam. De RIAGG's moesten zich van de overheid concentreren op de behandeling van psychiatrische patiënten.

Het gat dat ontstond, is door twee groepen behandelaars gedicht. Allereerst groeide het aantal praktijken van vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten, dat zich heeft toegelegd op de behandeling van stress, in het bijzonder werkgerelateerde stressklachten. Binnenkort wordt het voor hen mogelijk zich te laten registreren als arbeids- en gezondheidstherapeut, mits zij aan bepaalde opleidingseisen voldoen

Het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP), de beroepsvereniging waarvan de meerderheid van praktiserende therapeuten in Nederland lid is, print op verzoek een lange lijst met namen en adressen uit. Peter Baldé, die twee praktijken leidt, in Middelharnis en in Oud-Beijerland, is een van de `stresstherapeuten' op de NIP-lijst. Vier op de tien cliënten komen bij hem in verband met werkgerelateerde stressklachten; voor hen heeft hij een behandelingsprotocol opgesteld, dat hij in 7 à 8 individuele sessies van drie kwartier doorloopt.

,,Een sessie is eigenlijk één grote evaluatie van de werkopdracht die ik de cliënt elke week als huiswerk meegeef'', zegt hij. ,,De behandeling bestaat er vooral uit dat ik de theorie achter een nieuwe praktijkopdracht uitleg en dat ik de cliënt deze vervolgens op waarheid laat testen.''

De praktijkopdracht als wondermiddel: zij moet inzicht verschaffen in aard en oorzaak van de stressklachten, in de link tussen klachten en leefpatroon en die tussen gedachten en gedrag; daarna moet de cliënt trachten waar nodig zijn leefpatroon en gedachten te corrigeren. Het behandelingsprotocol is redelijk los: al naar gelang het verloop van de behandeling, voegt Baldé extra praktijkoefeningen, korte rollenspelen of ontspanningsoefeningen toe.

Volgens NIP-woordvoerder Rendel de Jong, tevens werkzaam als organisatiepsycholoog aan de Universiteit van Utrecht, zijn individuele gesprekstherapie en trainingen de meest voorkomende behandelingsvormen. De trainingen richten zich vaak op het aanleren van ontspanningstechnieken en bepaalde sociale vaardigheden, zoals assertiviteit. Ook populair is de Rationeel-Emotieve Training (RET). Deze methode gaat ervan uit dat mensen hun stressklachten grotendeels zelf veroorzaken door hun wijze van denken (die hun gevoelens en gedrag bepaalt). Doel van de RET is irrationele, onjuiste gedachten op te sporen.

Een andere trainingsvorm die regelmatig wordt toegepast, is psychodrama. Hierbij gebruikt de therapeut rollenspelen om ervaringen en gevoelens uit heden en verleden te verhelderen en te verwerken. Baldés behandelplan, waarin hij elementen heeft verwerkt uit diverse trainingen, lijkt de werkwijze van de gemiddelde Nederlandse therapeut redelijk goed te weerspiegelen.

In het gat dat het RIAGG achterliet, is nog een tweede groep behandelaars gesprongen, die buiten de reguliere gezondheidszorg valt: grootschalige instellingen die bijna uitsluitend werknemers behandelen en nauwelijks particulieren. Dit doen zij in opdracht van bedrijfsartsen, arbodiensten, uitvoeringsinstellingen en verzekeringsmaatschappijen. De HSK-Groep is er een van. Het bedrijf, in 1990 opgericht door drie therapeuten, heeft zich gespecialiseerd in `de diagnostiek en behandeling van werkgerelateerde psychische problematiek, interventies en trainingen in bedrijven'. Doel: de optimale inzetbaarheid van medewerkers en leidinggevenden. Meer dan de helft van het werk in de inmiddels tien vestigingen, vloeit voort uit contracten die HSK afsloot met werkgevers als Akzo Nobel en enkele grote banken.

Een ander voorbeeld is preventie- en reïntegratiebedrijf Argonaut, dat enkele maanden geleden werd opgericht op initiatief van het GAK en verzekeringsmaatschappij Achmea. Volgens adjunct-directeur Ben Tappèl biedt Argonaut een veelvoud van diensten en producten op stressbehandelingsgebied. Van welke dienst de werknemer gebruik kan maken, is afhankelijk van de fase waarin zijn stressklachten verkeren en van de oorzaken die achter de stressklachten schuilgaan. Individuele gesprekstherapie hoort nadrukkelijk tot de mogelijkheden, al spreekt men bij Argonaut liefst over trainingen – ,,therapie is een drempelverhogend woord''. Daarnaast omvat het programma-aanbod onder meer telefonische counseling, preventieve self help door middel van een stresstest op Internet, diverse `leefstijltrainingen' in groepsverband voor werknemers in diverse stadia van gestresstheid en fitnessprogramma's op maat.

Het programma van HSK is al even uitgebreid. Deze organisatie werkt op basis van cognitieve gedragstherapie, die net als RET is gericht op het bijsturen van gedachten en gevoelens die blokkerend werken. HSK heeft behandelprotocollen ontwikkeld voor een aantal psychische klachten die werkgerelateerd kunnen zijn. De werknemer die lijdt aan burnout, een paniekstoornis, sociale fobie of het chronisch vermoeidheidssyndroom, volgt doorgaans individuele therapie bij een psycholoog. Ook hier maakt de praktijkopdracht doorgaans deel uit van de behandeling. Daarnaast zijn groepstrainingen mogelijk in onder meer assertiviteit en conflicthantering.

De verwachting is dat organisaties als HSK en Argonaut een steeds groter deel van de stressbehandelingsmarkt gaan bedienen. De behandelingen die zij aanbieden zijn echter voor sommige mensen moeilijk te krijgen, zoals de freelancer, de kleine zelfstandige en de werkloze. Meestal mag de huisarts de particulier met stressklachten niet doorwijzen naar een zogeheten extra-reguliere behandelaar.. Doet hij dat wel, dan zal een verzekeraar de kosten van een dergelijke behandeling dikwijls niet vergoeden.

In de wijze waarop reguliere en extra-reguliere instellingen mensen met stressklachten behandelen, bestaat volgens het NIP niet veel verschil. Beide werken doorgaans aan de hand van een protocol, een behandelingsplan waarin de verschillende stappen van een behandeling zijn vastgelegd. Dit heeft ertoe geleid dat de behandeling van stress min of meer is gestandaardiseerd. De gedetailleerdheid van het protocol, dat de behandelaar zelf opstelt, verschilt per instelling, maar is in de regel wel gebaseerd op wetenschappelijke onderzoeksresultaten. ,,Het is een logische ontwikkeling'', zegt therapeut René Diekstra uit Leiden. ,,Uit de vakliteratuur is immers duidelijk naar voren gekomen dat een protocollaire behandeling effectiever is dan een individuele. In een protocollaire behandeling kun je beter recht doen aan de verschillende factoren die de stress bepalen. Dat is belangrijk: stress is op zijn minst net zozeer een sociaal als een individueel verschijnsel.''

Het NIP spreekt van een accentverschil waar het de behandelwijze betreft. De Jong: ,,In de extra-reguliere sector wordt wat meer aandacht besteed aan de bedrijfsmatige context.'' De `extra-regulieren' zelf menen dat het verschil groter is. Zo zegt Argonaut dat zijn exclusieve focus op de relatie gezondheid-werk uniek is en een effectievere aanpak van stressklachten mogelijk maakt. Behandelaars in de reguliere sector zouden stressgerelateerde klachten te geïsoleerd van de werkcontext behandelen en te veel als een individueel probleem benaderen.

Maar volgens het NIP is deze klacht inmiddels grotendeels achterhaald en kijken `de regulieren' bij de behandeling van stressklachten tegenwoordig wel degelijk ,,naar iemands functioneren in ruimere zin, inclusief de werkomstandigheden''. Wie de NIP-registratie `arbeids- en gezondheidstherapeut' wil voeren, is zelfs verplicht tot bijscholing op bedrijfskundig gebied.

Het behandelveld voor stressgerelateerde klachten is nog steeds in beweging. Vooral in de extra-reguliere sector ontstaan steeds meer instellingen zoals Argonaut, waarin arbodienst, verzekeraar en werkgever elkaar vinden in het streven de verzuimkosten terug te dringen. De werknemer lijkt bij hen wat meer keus te hebben dan de particulier die via zijn huisarts wordt doorverwezen naar de reguliere sector. Van een tweedeling in de gezondheidszorg bij de behandeling van stressklachten, is volgens deskundigen (waaronder het NIP) echter geen sprake.

    • Rentsje de Gruyter