Worm om een stokje

De Guineaworm is de verwekker van dracontiasis, een van de naarste aandoeningen die de mensheid teisteren. Het wormen-vrouwtje leeft onderhuids. Eenmaal rijp barst ze door de huid en verspreidt honderdduizenden larven. De who lijkt erin te slagen om nog in 2000 de ziekte uit te bannen.

De ellende die Dracunculus medinensis (de Guineaworm) aanricht gaf in het begin van de eeuw de Oostenrijkse ontdekkingsreiziger Gustav Krist vleugels. In een Perzisch gehucht aan de Kaspische zee ontmoet hij een Turkmaanse man, Shir Dil, zoon van een emir. Dil is doodziek. Krist onderzoekt hem en op Shir Dils rug komt onder een smerige massa schapenmest een vieze wond tevoorschijn. Hij is er bijna zeker van dat dit de uitgang is die een worm aan haar larven verschaft. Met een scheermes snijdt hij de huid open en een grote golf zwart bloed en pus gutst over zijn handen. In de wond is inderdaad een centimeter van een Medinaworm zichtbaar. Hij snijdt een houtsnipper van een lat van de veranda en maakt er een spleet in. Hierin steekt hij vlug de kop van de worm. Hij draagt de metgezellen van Dil op om elke paar uur een klein stukje van de worm op het houtje te rollen, maar `rustig aan, dan breekt het lijntje niet'. Gezien de lengte van een volwassen worm, een halve tot een hele meter, kon deze procedure dagen tot weken duren.

Na enkele dagen blijkt de worm al een flink eind opgerold en de patiënt bijna opgeknapt. De dankbare Turkmanen nodigen Krist uit mee te varen langs de kust. Wanneer vervolgens de broer van Shir Dil, in de diepte gesleurd door een reusachtige steur, in diep coma wordt opgehaald, weet Krist hem door kunstmatige ademhaling te redden. Resultaat: hij wordt Turkistan binnen gesmokkeld en krijgt alle lokale medewerking voor een adembenemende reis in vermomming langs een zijderoute die nu niet meer zo bestaat. Die reis wilde hij al jaren maken, maar de Russische autoriteiten weigerden hem hardnekkig de benodigde visa.

Kirst schreef een veelgelezen boek over zijn reis langs de zijderoute. Zijn `Alleen door het verboden land' zou nooit geschreven zijn zonder de vloek die dracontiasis heet. Door zijn boek werd de Guineaworm in Europa bekend. De Guineaworm komt nu nog voor in de landen van de Sahel en in het Midden-Oosten. Zoet water is er schaars en daarvan profiteert de worm volop. Op veel plaatsen buiten de steden is water alleen beschikbaar in poelen en plassen, bijvoorbeeld in oases. En in de ziekteleer is stagnant (stilstaand) water een beruchte bron van kwaad. De levenscyclus van de Guineaworm speelt zich voor een deel in zulke watertje af. Verder is hij van de mens afhankelijk.

BLAAR

Dracunculus medinensis, de wetenschappelijke naam van de worm, behoort tot de nematoden ofwel rondwormen. Ze zijn nauw verwant aan de filaria-wormen die onder andere elefantiasis veroorzaken. De larfjes van de worm gedijen goed in bepaalde waterkreeftjes, Cyclops geheten, die een halve tot een millimeter lang zijn. Wanneer mensen water met deze minuscule kreeftjes drinken, gaan deze ten gronde in de zure maag. Maar vrijgekomen larven worden in het zure milieu geactiveerd en kunnen zich ook in de darm handhaven. Na verloop van tijd dringen ze door de darmwand heen naar bindweefsel in buik- of borstholte. Bevruchte vrouwelijke exemplaren – de mannetjes zijn na de geslachtsdaad gestorven – zwerven vervolgens naar de huid, en komen daar ongeveer een jaar na de besmetting aan. Zij nestelen zich bij voorkeur in de huid van een been of voet. In evolutionaire zin is dat geen toeval, gezien het vervolg.

Op de huid vormt zich een blaar die vaak pas openbarst zodra hij aan water wordt blootgesteld. In de wondopening verschijnt de kop van de vrouwtjesworm, daarnaast plooit ze de uitgang van haar baarmoeder open. Daaruit stort ze duizenden larfjes het water is. Zij is dus `levendbarend'. De larfjes overleven alleen als ze snel waterkreeftjes vinden om binnen te dringen. Gelukkig voor de Guineawormen begeven hun gastheren (vaker vrouwen dan mannen overigens) zich vaak in poeltjes met stilstaand water waarin het wemelt van de waterkreeftjes. Ze scheppen er water, of ze doen er de was. Patiënten gaan bovendien graag te water ter verlichting van de hevige jeuk en brandende pijn die de blaren en wonden veroorzaken.

De ontwikkeling van de worm in de mens duurt ongeveer een jaar en dat is ook al weer een evolutionair voordeel. De infectie vindt vaak plaats in de droge tijd, wanneer mensen en dieren minder kieskeurig zijn waar het gaat om het weinige beschikbare water en massaal van een paar poelen gebruikmaken. Het water staat daar laag en het krioelt er van de minuscule waterkreeftjes. Een jaar later is dat weer zo. Iedere volgende generatie wormen loost haar larven in een ideaal milieu.

Swellengrebel, eminent Nederlands parasitoloog in het begin van de eeuw, constateerde al dat regenrijke gebieden met vele rivieren en waterbronnen zoals Suriname en Java geen goede voedingsbodem boden en dat dracontiasis daarom in die Nederlandse koloniën niet voorkwam.

De gekronkeld in de huid liggende ronde worm, ruim anderhalve millimeter in diameter en met een lengte tot een meter, plus de wond, veroorzaken lokale irritatie en ontsteking. De patiënt heeft koorts. De wond kan gemakkelijk – het gebeurt in ongeveer de helft van de gevallen – met allerlei micro-organismen geïnfecteerd raken. Af en toe leidt dit tot bloedvergiftiging die bij tijdige amputatie van arm of been net niet fataal is, maar anders tot de dood voert. Dit was tenminste de situatie voor het tijdperk van de antibiotica. Infectie van de wond met de bacterie die tetanus veroorzaakt is geen zeldzaamheid. Ook kan er, vooral in de benen, artritis (gewrichtsontsteking) ontstaan. Soms sterft de vrouwtjesworm voordat ze baart en wordt later als een verkalkte massa in het lichaam van de patiënt teruggevonden. Zo'n dode worm kan gewrichtsziekten veroorzaken. Een worm die al haar larven heeft uitgescheiden, komt meestal spontaan en zonder problemen uit de wond tevoorschijn. Als de wond niet geïnfecteerd raakte met bacteriën of andere parasieten geneest de patiënt. Hij kan via het drinkwater echter al opnieuw besmet zijn en tientallen anderen met hem. De ziekte slaat het hardst toe als op het land het meeste werk moeten worden verzet. De economische impact van dracontiasis is daardoor groot.

Immuun wordt men nooit tegen Dracunculus medinensis. Wie eenmaal besmet is geweest, is er dus niet van af. Er zijn geen geneesmiddelen tegen de worm wanneer zij de (onder)huid eenmaal heeft bereikt. Het oprollen om een houtje is nog immer in zwang, hoewel tegenwoordig ook chirurgische excisie tot de mogelijkheden behoort. Bij het oprollen mag de worm niet breken want het achterblijvende deel, dat vervolgens afsterft, veroorzaakt vaak grote ellende. Rond de chirurgie is bescherming door antibiotica tegen bloedvergiftiging nodig. Tegen de larven zijn middelen die men kan nemen na het drinken van besmet water. Een vaccin is er niet en zal er nooit komen nu de ziekte vrijwel overwonnen is.

De Guineaworm is al lang een ongenode gast van de mens. In Egyptische mummies, dus midden in het huidige verspreidingsgebied, zijn de wormen teruggevonden. De `vurige slangen' in het boek Numeri van de Bijbel, die de joden belaagden bij de Rode Zee, zouden Guineawormen geweest zijn. En zelfs het esculaapteken, dat nog steeds het symbool is van de artsen, zou geen Hermesstaf met slang(en) maar onze worm op een houtje zijn. In Perzië waar dracontiasis veel voorkwam heette de ziekte rishta, wat pluizig touw betekent. De ris van duizenden melkwitte larfjes die uit de huidwond in water vrijkomen lijkt daar inderdaad op.

PUTTEN

De beste manier om de worm kwijt te raken is het doorbreken van de eeuwig lijkende infectieketen. In de loop van deze eeuw is men bij het ontwerpen van putten, die bij verkeerde constructie ook een bron van dracontiasis kunnen zijn, steeds meer bedacht geweest op het creëren van eenrichtingsverkeer. Gemorst water dat gecontamineerd kan zijn met ziektekiemen van de putter mag niet terugstromen in de put en zo het drinkwater besmetten. Maar een groot deel van de bevolking in de endemische gebieden bleef nog afhankelijk van poelen voor de watervoorziening. Het verblijf van mensen en vee zorgde voor tal van ziekten, waarvan dracontiasis er maar een is. Maar het is wel de enige ziekte die alleen door drinkwater wordt overgebracht.

De jaren tachtig werden door de Verenigde Naties uitgeroepen tot waterdecennium. Het doel was dat ieder mens in 1990 toegang moest hebben tot veilig (drink)water met het oog op de preventie van tal van ziekten. Dat is niet gelukt. Ondanks de enorme uitbreiding van het areaal acceptabel drinkwater bleven door de groei van de wereldbevolking evenveel mensen als voorheen (1,5 miljard) van die essentiële voorziening verstoken.

De huidige WHO-campagne tegen dracontiasis staat daarom in het teken van een vervolmaking van de resultaten van het waterdecennium. Dat zal tot gevolg hebben dat meer infectieziekten teruggedrongen zullen worden die (deels) berusten op af- of uitscheiding van ziektekiemen door dragers in water, waaronder buiktyfus, dysenterie, giardiasis, bilharzia, polio en virale hepatitis. Uiteindelijk moeten we naar een situatie waarbij overal ter wereld het water uit de kraan of de pomp komt, zodat besmetting van drinkwater onmogelijk wordt.

In de jaren zeventig bereikte de WHO reeds een eerste mijlpaal bij de bestrijding van een gevreesde infectieziekte: de pokken verdwenen. De succesvolle eliminatie van de pokken berustte op het feit dat de mens de enige gastheer van het pokvirus is en er een goed vaccin bestaat. Doordat een vaccin tegen dracontiasis niet bestaat, moeten patiënten er dus van weerhouden worden het water met hun larven te besmetten. Naast een goede watervoorziening is uitgebreide voorlichting hier de sleutel tot succes.

Dat lijkt te lukken. De wereld-gezondheidsstatistieken spreken boekdelen: dracontiasis staat op het punt om, net zoals de pokken, van de aardbodem te verdwijnen. Van de 48 miljoen gevallen in 1947, merendeels in Azië, daalde de wereldwijde incidentie tot 10 miljoen in 1976. Halverwege de jaren tachtig waren er nog 3,5 miljoen gevallen van dracontiasis per jaar, vrijwel alle in Afrika, en momenteel minder dan 100.000. Dat is het resultaat van een beleid dat de regeringen van de laatste landen waar de ziekte nog voorkomt, samen met de WHO hebben uitgestippeld.

Het aantal nieuwe ziektegevallen daalt overal behalve in Soedan. Daar verhindert de burgeroorlog, juist in het gebied met de hoogste risico's, vooralsnog een effectieve aanpak. Maar in Iran is de rishta allang bedwongen, in Pakistan waarschijnlijk ook en in India lijkt de uitroeiing inmiddels voltooid. Afrika is het probleemgebied met behalve in Soedan ook nog veel gevallen in onder andere Boerkina Faso, Niger, Nigeria en Ghana. In Zuid-Amerika is dracontiasis alleen ooit voorgekomen in Bahia (Brazilië) na import door slaven, maar inmiddels is de ziekte daar spoorloos verdwenen door verbetering van de watervoorziening.

Een belangrijke instelling die veel werkzaamheden voor de eradicatiecampagne coördineert is het Amerikaanse Carter-centrum, genoemd naar oud-president Jimmy Carter, dat zich al meer dan tien jaar voor de strijd tegen dracontiasis en andere ziekten in ontwikkelingslanden inzet. Het centrum voert de campagne samen met overheden, UNICEF, WHO, de Amerikaanse Centers for Disease Control en de Wereldbank. Maar het finale resultaat is toch sterk afhankelijk van de politieke stabiliteit en problemen van oorlog en vrede.

FILTER

Dr. Hans Vetter, bioloog/parasitoloog in het AMC in Amsterdam, geeft een voorbeeld van de praktische intelligentie waarmee campagnes als die tegen dracontiasis tot succes kunnen leiden. Chemie-reus Dupont stelde tot eind 1997 twee miljoen vierkante meter van een nylon filterweefsel gratis ter beschikking voor de eradicatiecampagne. Er werden zeefjes van geknipt die in T-shirts en petjes werden ingenaaid. Ze werden, bedrukt met voorlichting over dracontiasisbestrijding, uitgedeeld in gebieden waar de ziekte heerst. De filters zijn geschikt om de waterkreeftjes mee uit drinkwater te zeven. Tegenwoordig moeten de zeefjes weer zelf worden gemaakt. Ze kosten 40 tot 50 dollarcent.

Vetter denkt overigens dat importgevallen van de ziekte in Nederland, als ze al voorkomen, erg zeldzaam zijn; hijzelf heeft nooit een patiënt gezien. Wel kan hij in het Swellengrebel-laboratorium in het lab van het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT) oude potten met Guineawormen tonen, één zelfs nog met opwindhoutje.

Zijn we, nadat de laatste mens is genezen, de worm voorgoed kwijt? Moet er een campagne komen om de worm en haar bijdrage aan de biodiversiteit op de planeet te redden? Geenszins, want in tal van zoogdierenen zal zij aanwezig blijven, zo hebben de parasitologen uitgevonden. Het lijkt erop dat de Medinawormen in dieren zich niet onderscheiden van die in mensen. Maar als de watervoorziening overal veilig wordt, zullen Cyclops-kreeftjes die beladen zijn met larfjes uit dierlijke Guineawormen bij de mens geen kans meer krijgen. Strikt genomen is er dus geen sprake van uitroeiing maar van een effectieve uitsluiting van besmetting, waardoor niet de worm maar wel de ziekte verdwijnt.