Flutterende kamers

Mensen met een ernstige ritmestoornis in de hartkamer kunnen worden behandeld met een implanteerbare defibrillator. Het Academisch Ziekenhuis Rotterdam heeft geen vergunning voor deze behandeling, toch zijn er inmiddels twintig uitgevoerd.

HET PR-BLAD VAN het Academisch Ziekenhuis Rotterdam meldde het zelf: de cardiologen van het Hartcentrum Rotterdam hebben recent tweemaal een implanteerbare defibrillator bij patiënten met dreigende ernstige hartritmestoornissen geplaatst. En dat mag niet. Het ministerie van volksgezondheid heeft het blad gelezen en de Raad van Bestuur gesommeerd te stoppen. De Inspectie komt langs, zo schrijft de minister, en neemt `zo nodig verdere stappen'.

``Het waren er geen twee, maar twintig'', zegt prof.dr. L. Jordaens. Jordaens is sinds vorig jaar oktober hoofd van de afdeling elektrofysiologie van het Hartcentrum. Daarvoor was hij hoogleraar in Gent. Jordaens: ``Het bestuur van het ziekenhuis heeft, toen ik kwam, een budget beschikbaar gesteld voor de behandeling van hartritmestoornissen en als wij ons aan de afgesproken indicaties houden kunnen wij er mee doorgaan.'' De woordvoerder van de Raad van Bestuur bevestigt dat. ``De implantaties hebben steeds om duidelijke medische redenen plaatsgevonden. Op het moment dat die redenen zich opnieuw voordoen kan de leiding van het Hartcentrum besluiten om te implanteren.''

Met de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen in de hand bepaalt het ministerie jaarlijks een budget voor het aantal defibrillatoren en andere hartritmestoornisbehandelingen dat in Nederland mag plaatshebben. Hartcentra die in dat budget willen delen moeten een vergunning hebben. Het Rotterdamse Hartcentrum heeft geen vergunning en geen budget voor ritmestoornisbehandelingen. De academische ziekenhuizen in Groningen, Utrecht, Leiden, Maastricht en ziekenhuizen in Zwolle (Weezenlanden), Nieuwegein en Eindhoven (Catharina) hebben wel zo'n vergunning. Rotterdam heeft zo'n vergunning wel aangevraagd. Tot hij is verleend regelt het AZR de betaling (officiële tarief ongeveer 70.000 gulden) zelf. Het ministerie wacht op de resultaten van een behoefte-onderzoek naar behandeling van hartritmestoornissen dat de Ziekenfondsraad liet verrichten.

BREEKIJZER

Het is niet voor het eerst dat ziekenhuizen verboden, medisch te verantwoorden handelingen verrichten. In dit decennium werden hart-, lever- en longtransplantaties uitgevoerd voordat het ministerie er formeel toestemming voor gaf. Het voldongen feit van een functionerend transplantatieteam in een ziekenhuis leidde uiteindelijk vaak tot toestemming om er in dat centrum mee door te gaan. Het delict is dus een beproefd breekijzer.

Volgens Jordaens zijn de regels van de overheid verouderd. ``De aantallen defibrillatoren die de Nederlandse hartcentra nu mogen implanteren zijn nog gebaseerd op een rapport van de Gezondheidsraad uit 1993. Maar sindsdien is de behandeling van dreigende ernstige hartritmestoornissen in een stormachtige ontwikkeling geraakt. Wij kunnen het niet langer verantwoorden om patiënten die bij ons worden behandeld, met een ernstig risico op fatale ritmestoornissen, naar een ander ziekenhuis te sturen voor een ritmestoornisbehandeling. De collega's hebben bovendien onvoldoende capaciteit. Er zijn wachtlijsten.''

Patiënten die als eerste in aanmerking komen voor een defibrillatorimplantatie zijn mensen die een ernstige kamerritmestoornis hebben overleefd. In wezen zijn dat geluksvogels, ondanks de levensbedreigende hartaandoening waarmee ze voortaan leven, want slechts een op de acht mensen die thuis of op straat zo'n ritmestoornis krijgen verlaat uiteindelijk levend het ziekenhuis.

Iedereen die wel eens een van de vele eerste-hulp-series op TV ziet kent de hartdefibrillator: de behandelend arts waarschuwt alle andere artsen en verpleegkundigen rond het bed om patiënt en bed los te laten, drukt twee aan stroomdraden bevestigde platen op de borstkas van de patiënt, geeft een commando, en de patiënt veert op door de stroomstoot die door zijn lichaam jaagt. `He is back' of `try again' roept dan iemand na een blik op de monitor, afhankelijk van het feit of de spanning verder moet opgevoerd. De stroomstoot van de defibrillator drukt, als het goed, gaat de chaotische, of de te snelle elektrische signalen weg die het hartritme verstoren. Na de geslaagde ingreep herneemt de sinusknoop in de rechterboezem de regie over het hartritme. De sinusknoop bestaat uit zenuwcellen die autonoom, maar beïnvloed door de zuurstofbehoefte van het lichaam, een elektrische puls opwekken. De pulsen verspreiden zich vanuit de knoop over de boezemwanden en zetten de spiercellen daarin tot samentrekken aan. Aangekomen in de hartkamer activeren ze de AV-knoop die, op iets andere wijze, de samentrekking van de hartkamers verzorgt.

Ritmestoornissen zijn lang niet allemaal ernstig. Het overslaande hart, of het hartbonzen bij schrik en angst zijn ritmestoornissen waar niemand ongerust over hoeft te zijn. Het onregelmatig samentrekken of zelfs fibrilleren van de hartboezems is ook zelden levensbedreigend, hoewel wel vervelend. Levensbedreigend zijn ritmestoornissen waarbij de hartkamers, vanwaaruit bloed de long- en lichaamslagaders in wordt gepompt, veel te snel en dan ook vaak onregelmatig gaan samentrekken (tachycardie of hartjagen), of zelfs gaan flutteren (ongecoördineerd bewegen). Dan stopt de circulatie, de getroffene raakt buiten westen, loopt hersenschade op door zuurstofgebrek en sterft kort daarna. Een patiënt buiten het ziekenhuis is na een acute circulatiestilstand door een hartritmestoornis afhankelijk van omstanders die kunnen reanimeren, of direct refibrilleren.

DONDERSLAG

Jaarlijks worden nu in Nederland ongeveer 10.000 mensen getroffen door een plotselinge circulatiestilstand. In de helft van de gevallen komt dat door een hartinfarct, in de andere helft door een ritmestoornis. De ritmestoornissen ontstaan in de helft van de gevallen bij mensen die al eens een hartaanval hebben overleefd. Zij zijn al hartpatiënt. Voor de andere helft komen de ritmestoornissen, soms bij nog jonge mensen, als donderslag bij heldere hemel. Meestal is naderhand aan deze harten niets vreemds te zien, maar de ervaring leert dat de kans op weer een ernstige ritmestoornis zo groot is dat 30% van de overlevenden binnen twee jaar overlijdt.

Ritmestoornissen na een doorgemaakt hartinfarct hebben wel een begrepen oorzaak. Jordaens: ``Na een infarct is een deel van de hartspier dat stroomafwaarts van het verstopte en heropende kransvat zit afgestorven. Soms zijn daarin nog eilandjes van levende cellen aanwezig die ongecoördineerd signalen gaan afgeven en daarmee het gecoördineerde samentreksignaal verstoren.'' Deze stoorcellen kunnen worden opgespoord en vervolgens selectief vernietigd met een kathetertip die met radiofrequente golven plaatselijk veel warmte kan afgeven. Deze katheterablatie is superieur aan de behandeling van ritmestoornissen met medicijnen, is tegenwoordig makkelijk toepasbaar, maar valt net als de implanteerbare defibrillator (ICD, van implanted cardiac defibrillator) onder het oude ministeriële vergunningenstelsel. Helpt de katheterablatie niet, of is de oorzaak van de doorgemaakte ritmestoornis onbegrepen, dan kan een ICD uitkomst brengen.

Tot in het begin van de jaren negentig (de eerste hartdefibrillator werd in 1982 geïmplanteerd) moest een hartchirurg de borstkas openen vooraleer een defibrillator kon worden geïmplanteerd. De elektroden die de stroomstoot voor de defibrillatie leverden waren twee metalen gazen netjes die in het hartzakje om het hart kwamen te liggen. Jordaens: ``De hoge-risicopatiënten die voor zo'n ingreep in aanmerking kwamen liepen een kans van 3 tot 5 procent om tijdens zo'n thoraxoperatie te overlijden. Maar vanaf 1991 of 1992 verschenen de defibrillatoren, zo klein als een pacemaker, waarbij de elektroden twee katheters zijn die onder plaatselijke verdoving via de aderen op hun plaats in en bij het hart worden geschoven.'' Vrijwel nergens komt de hartchirurg er tegenwoordig nog aan te pas. Een defibrillatorimplantatie is eenzelfde soort ingreep als de plaatsing van een pacemaker of een dotterbehandeling, waar ook de cardioloog voor opdraaft. Jordaens: ``De mortaliteit van een implantatie is nu gedaald tot 1 à 2 procent en is een gevolg van de hartziekte van de vaak ernstig zieke patiënt, niet van de ingreep.''

Een ICD bij mensen die een hartritmestoornis hebben overleefd doet hun sterfte met een derde dalen. Tijdens een gerandomiseerd onderzoek (The New England Journal of Medicine, 27 nov. 1997) stierf in drie jaar tijd 36% van de mensen in de controlegroep (die behandeld wordt met medicijnen). Het gaat dus steeds om een patiëntengroep met een groot sterfterisico. De winst aan levensjaren is in de behandelde groep, vergeleken met de medicijnen slikkende controlegroep dan ook beperkt: ruim drie maanden na drie jaar. Jordaens: ``Je moet dus strikte criteria hanteren alvorens een ICD te implanteren. Het is inmiddels aangetoond dat het implanteren van een ICD bij mensen die een by-passoperatie hebben ondergaan zonder dat ze ritmestoornissen hadden geen zin heeft. In hoeverre het nuttig is bij mensen die een hartinfarct hebben overleefd staat nog te bezien. De enige groep waarbij we - naast de mensen die een kamerritmestoornis hebben overleefd - nu implanteren is bij mensen die op een harttransplantatie wachten.''

Mensen met een ICD merken niet dat het apparaatje via de elektroden voortdurend meet of hun hartkamer aan het defibrilleren slaat. Velen merken ook de klap niet die het apparaatje uiteindelijk uitdeelt als hun hart wel de fout ingaat. Jordaens: ``Sommigen liggen dan al bewusteloos op de grond. Maar het gebeurt ook wel dat ze nog niets van een hartritmestoornis hadden gemerkt. Vroeger dachten we dat de ICD dan onterecht vuurde. Omdat de huidige generatie apparaatjes steeds een soort ECG opslaan weten we dat dat bijna nooit zo is.'' Patiënten bij wie de defibrillator toeslaat vertonen een lichte spiertrekking. Jordaens: ``Maar van binnnen voelt het als een trap van een paard. Niemand kijkt uit naar de volgende klap.''