Kwakzalver

Tot vreugde van medisch Nederland heeft de fungerend president Orobio de Castro van de rechtbank in Amsterdam op 14 mei 1999 beslist dat dr. Houtsmuller, bekend geworden door zijn alternatieve kankertherapie, een kwakzalver en een leugenaar genoemd mag worden door dr. Renckens, voorzitter van de Vereniging tegen Kwakzalverij. Een kwakzalver, omdat hij een therapie toepast waarvan de waarde niet wetenschappelijk is vastgesteld. Een leugenaar, omdat hij beweerd heeft dat hij zelf door zijn Houtsmuller-dieet genezen is van een uitgezaaid melanoom, zelfs toen hij al wist dat dit niet waar was. Die leugens zijn incidenteel en niet interessant. De rechterlijke uitspraak over kwakzalverij is echter belangrijk en principieel en mijns inziens van vèrstrekkende betekenis. Principieel, omdat de rechter de bewijslast legt waar die hoort: Houtsmuller heeft niet aangetoond dat zijn therapie werkt en dus mag hij een kwakzalver worden genoemd.

De uitspraak is vèrstrekkend, omdat hiermee alle alternatieve dokters bij de kwakzalvers worden gezet. Alternatieve behandelwijzen zijn immers alternatief, omdat hun werkzaamheid niet is aangetoond. Zo'n belangrijke uitspraak verdient een uitvoeriger citaat dan tot nu toe in de krant is verschenen. Orobio de Castro begint met vast te stellen dat H. zelf zijn dieet ``actief in de openbaarheid brengt en dat het voor de hand ligt dat de Vereniging tegen de Kwakzalverij erop wijst dat er geen bewijs bestaat voor de, door H. beweerde, werking van het dieet.'' De rechter schrijft dan: ``In de wandeling wordt in de medische wereld een behandeling, waarvan in geen enkel opzicht is bewezen dat zij de beweerde werking heeft, betiteld als kwakzalverij. De door Renckens c.s. gebruikte betiteling van Houtsmuller is in dit licht gerechtvaardigd, nu zij inderdaad willen betogen dat Houtsmuller aan deze beschrijving beantwoordt. Zij kunnen dit ook doen, aangezien Houtsmuller inderdaad op geen enkele wijze wetenschappelijk aantoont dat zijn dieet op de door hem beweerde wijze werkt. Het meest concrete bewijs dat hij voor die werking aanvoert is zijn eigen ziektegeschiedenis, (...) hetgeen op zichzelf al geen wetenschappelijk bewijs kan opleveren, aangezien het hier dan slechts om één geval zou gaan, terwijl de gestelde genezing ook aan andere factoren zou kunnen worden toegeschreven.''

Een mooie passage, die zo in een schoolboek zou kunnen worden opgenomen. In het verleden hebben rechters nog wel eens de neiging gehad om de bewijslast om te draaien: wie een alternatieve therapie in twijfel trok moest bewijzen dat deze niet werkte. Orobio de Castro legt de bewijslast waar deze hoort te liggen: bij de wondergenezer. Sterker, de rechter heeft het over `wetenschappelijk aantonen'. De roep om speciale methoden om de werkzaamheid van alternatieve behandelwijzen aan te tonen wordt hiermee door deze rechter krachtig gesmoord. Wetenschappelijk bewijzen en anders mag je kwakzalver worden genoemd.

Maar hoe zit het dan met experimentele therapie, die reguliere artsen uittesten? Daarvan is de werkzaamheid toch ook niet aangetoond? Dat is juist, maar er zijn twee fundamentele verschillen tussen een reguliere experimentele therapie en de Houtsmuller-therapie: In de eerste plaats wordt een experimentele therapie altijd aangeboden als experimenteel. We weten namelijk niet zeker of de nieuwe therapie beter werkt dan de standaard-therapie. Daarvoor dient juist het onderzoek. In de tweede plaats is een reguliere experimentele therapie gebaseerd op zorgvuldig getoetst wetenschappelijk inzicht en vrijwel altijd eerst uitgetest bij proefdieren. Voor alternatieve behandelwijzen geldt dat niet.

De scherpe definitie van kwakzalverij die de rechter hier hanteert hoeft dus geen verwarring te geven, maar opmerkelijk is deze definitie wel. In mijn Van Dale, 4e druk, 1925, is een kwakzalver iemand die ``nuttelooze middelen toepast ....., of middelen beweert te kennen tegen alle mogelijke ziekten, of wel iemand die zulke middelen, meestal met veel ophef, te koop biedt; iemand die 't publiek wat op de mouw wil spelden, boerenbedrieger''. In deze definitie (die bijna onveranderd in de laatste druk van 1992 is terug te vinden) zit een element van kwade trouw: de kwakzalver is iemand die weet dat hij een nepmiddel aanbiedt. Volgens Orobio de Castro mag iemand echter al een kwakzalver worden genoemd als hij zijn zalf aanprijst zonder eerst deugdelijk wetenschappelijk onderzoek te doen of die zalf wel werkt. Kennelijk gaat de rechter ervan uit dat een goed opgeleid arts hoort te weten wat nodig is om de werkzaamheid van een nieuwe therapie aan te tonen. Als een arts daar aan voorbij gaat impliceert dat kwade trouw, of op zijn minst onzorgvuldigheid. Dit staat niet met zoveel woorden in de uitspraak, maar deze interpretatie wordt mijns inziens gesteund door een enkele tussenzin in het vonnis: ``gelet op het feit dat Houtsmuller zelf medicus is...''. Houtsmuller had dus kunnen weten wat nodig is om de werkzaamheid van zijn therapie aan te tonen. Nu hij dat heeft nagelaten, mag hij kwakzalver worden genoemd.

Het voordeel van deze definitie is dat de kwade trouw buiten beschouwing blijft. Of iemand weet dat zijn therapie niet werkt is immers vaak moeilijk aan te tonen. Het doet ook eigenlijk niet ter zake. Er zijn goede methoden om vast te stellen of een therapie werkt. Wie niet bereid is om zijn nieuwe therapie aan een stringente test te onderwerpen, mag geacht worden te kwader trouw te zijn.

Met zijn proces tegen de Vereniging tegen de Kwakzalverij heeft Houtsmuller dus niet alleen een dure kous op de kop gekregen, maar ook een principiële uitspraak uitgelokt waarvan de echo's nog lang zullen nagalmen in medisch Nederland. Tot nu toe is er een sterke neiging geweest bij artsen om de rijen gesloten te houden. Dokters moeten elkaar respecteren en de hand boven het hoofd houden. Als een collega-dokter afzakt naar het alternatieve milieu mag daar geen scherpe kritiek op worden geuit. Wie een homeopaat bekritiseert, besmeurt de hele medische beroepsgroep. Binnen de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Geneeskunde is hierover tussen 1988 en 1991 een felle discussie gevoerd. Daarbij is een wonderlijk compromis uit de bus gekomen. Dokters moeten eerst reguliere methoden toepassen. Pas als die niet beschikbaar zijn, ``mag hij andere methoden toepassen die naar zijn mening de patiënt zo goed mogelijk soelaas kunnen bieden''. Hij zal zijn keuze voor alternatief echter op traditioneel medisch-inhoudelijke gronden moeten kunnen verantwoorden" (uitspraak Raad van Beroep KNMG 23/3/1995).

Homeopathie mag dus, zoals trouwens uit diezelfde uitspraak van de Raad van Beroep blijkt, maar alleen als er geen regulier alternatief is. Is dat werkelijk de homeopathische praktijk? Volstrekt overeind blijft ook het respect dat dokters voor alternatieve collegae moeten tonen. Nog in november 1997 zei de vertrekkende hoofdredacteur van Medisch Contact, professor Spreeuwenberg, in een toespraak tijdens het KNMG-jaarcongres: ``Als reguliere artsen kunnen we het vertrouwen van de patiënten winnen (...) door tegenover de patiënt met respect over onze alternatieve geneeswijzen toepassende collegae te spreken.'' Respect dus voor artsen die nu volgens de Amsterdamse rechtbank kwakzalver genoemd mogen worden.

Waar komt dat toch vandaan, die neiging om afgezakte collegae de hand boven het hoofd te houden? Mijn indruk is, dat dit een anachronisme is, een overblijfsel uit de tijd dat dokters nog bijna niets te bieden hadden waarvan de waarde vast stond. Wie weinig meer te bieden heeft dan troost en dubieuze behandelingen kan alleen iets doen voor een patiënt die gelooft in de dokter. Hoe ineffectiever de arts, hoe belangrijker het vertrouwen van de patiënt dat de geneesheer gaat bijdragen aan zijn genezing. Ondermijning van dat vertrouwen was dus een aanslag op het functioneren van alle artsen, te meer omdat er nog geen basis was om vast te stellen welke therapie werkte. Kritiek op collega-dokters was bijna bij definitie kritiek ad hominem, gericht op de persoon en niet op de vakuitoefening, want het vak stelde nog weinig voor.

Inmiddels is dat vak drastisch veranderd: de geneeskunde beschikt over een arsenaal van therapieën waarvan de werkzaamheid door wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld. De snelle opmars van de evidence-based medicine heeft voor een groot aantal ziekten geleid tot precieze behandelingsprotocollen waarvan vast staat dat zij de beste kans geven aan de patiënt bij de huidige stand van onze kennis. Geneeskunde is een echt vak geworden dat iets te bieden heeft en het is zaak dat de patiënt daar ook profijt van trekt. Vertrouwen in de dokter blijft belangrijk, maar dokters moeten in de eerste plaats toch hun vak kennen. Dat betekent dat het respect voor de alternatieve collega zal moeten wijken voor het respect voor de patiënt. Primair zal de patiënt beschermd moeten worden tegen praktijken van disfunctionerende dokters, die met overtuiging 19de-eeuwse geneeskunde beoefenen.

Met de uitspraak van de Amsterdamse rechter is de geneeskunde als vak erkend. Dat vak heeft goede methoden ontwikkeld om vast te stellen wat werkt en wat niet. Een dokter die een nieuwe therapie aanprijst zonder dat deze deugdelijk is getoetst mag voortaan een kwakzalver worden genoemd. Wat een verschil met de uitspraak van de Italiaanse rechter, die in 1997 bepaalde dat de therapie van wonderdokter Di Bella vergoed moest worden door de ziektekostenverzekeraars. Daarmee kreeg een dure, waardeloze therapie respectabiliteit en ontstond een chaotische situatie in de Italiaanse oncologie, waar slechts door een enorme inspanning van reguliere oncologen een eind aan kon worden gemaakt (zie de British Medical Journal, 23 januari 1999). Voor zijn uitspraak verdient Orobio de Castro een standbeeld, bijvoorbeeld in Hoorn, dichtbij het huis van de Hoornse vrouwenarts Kees Renckens, wiens felle en onvermoeibare strijd tegen het alternatieve circuit deze rechterlijke uitspraak heeft uitgelokt.