Dik is duur

Zwaarlijvigheid is een zeer veel voorkomend ziektebeeld in westerse landen, en een van de belangrijkste kostenposten in de gezondheidszorg. Behalve zware ingrepen in gevallen van uitzonderlijke vetzucht had de dokter tot dusver hoegenaamd niets in zijn behandelingsarsenaal. Het Zwitserse farmaceutische concern Roche heeft nu een product geïntroduceerd dat vetopname blokkeert. Het is een echt geneesmiddel, niet bedoeld voor `bikini slimmers'.

De directeur oftewel `de dikke deur' van een bedrijf was vroeger steevast een corpulente verschijning. Daarbij dient te worden gedacht aan de kubische contouren van `captains of industry' als Dreesmann en Timmer. Kohl en Deheane zijn de politieke pendanten van deze gewichtige zakenlui.

Tegenwoordig echter zijn topmanagers en –politici doorgaans lean and mean en is vetzucht, obesitas of adipositas vooral een probleem in de lagere regionen van bedrijf en maatschappij. Overgewicht heeft de laatste decennia sluipenderwijs een epidemische omvang aangenomen en betekent nu letterlijk een zware last voor economie en samenleving.

Dik of mager lijken arbitraire begrippen, maar er bestaat wereldwijd een redelijke consensus over de zogeheten Body Mass Index (BMI), ook wel Quetelet Index (QI) genoemd. De index is een quotiënt van het gewicht, gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters. Uitgaand van de index vallen dikkerds in te delen in de eerstegraads obesitas met een BMI tussen 25 en 30, een tweedegraads obesitas tussen 30 en 40 en een derdegraads boven 40.

Obesitas, vanaf de tweede graad lijkt in Europa een normaal verschijnsel te worden. Meer dan vijftien procent van de volwassen mannen in Europa heeft een BMI van boven de dertig. Voor volwassen vrouwen geldt een percentage van ongeveer dertien. Vooral onder vrouwen in mediterrane landen en vrouwen in Oost-Europa komt vetzucht veel voor. In Nederland lijkt het nog mee te vallen. Hier is ongeveer zeven procent van de mannen te dik en en negen procent van de vrouwen. In totaal gaat het dan wel om zo'n 940.000 volwassen Nederlanders.

Wordt het criterium eerstegraads obesitas gehanteerd, dan is de helft van de Europese bevolking te dik. Die tendens van almaar dikker worden is al een kleine twintig jaar waarneembaar, sinds er degelijke statistiek van bestaat. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) publiceerde in juni '97 een dramatisch rapport, waarin werd voorspeld dat in 2020 – bijvoorbeeld – een kwart van de Nederlandse bevolking obees is als de huidige tendens zich voortzet.

Van de Amerikaanse blanke vrouwen is nu al vijfentwintig procent te dik, van de zwarte vrouwen veertig procent. In Japan en China daarentegen ligt de gemiddelde BMI beneden 25.

Het gevaar van overgewicht wordt veelal gerelateerd aan een verhoogd sterfterisico. Wanneer echter wordt gekeken naar de kosten die obesitas veroorzaakt, dan is niet zozeer het overlijdensrisico van belang als wel de verhoogde kans op chronische ziekten die er een gevolg van zijn.

In Nederland is onderzoek gedaan naar de directe (medische) kosten van obesitas. Daartoe werd gebruik gemaakt van de gezondheidsenquêtes van het Centraal Bureau voor de Statistiek, die in de periode tussen 1981 en 1989 werden gedaan en waarbij ongeveer 28.000 mannen en 30.000 vrouwen waren betrokken. Gekeken werd naar bezoek aan de huisarts, de specialist, ziekenhuisopname en medicijngebruik. Uit die analyse blijkt dat zes procent van de bezoeken van mannelijke patiënten aan de huisarts toe te schrijven is aan overgewicht, twee procent aan echte vetzucht. Voor vrouwelijke patiënten gelden percentages van respectievelijk twee en drie procent. Van de ziekenhuisopnamen wordt twee procent veroorzaakt door overgewicht, drie procent door vetzucht. Te zware mensen gebruiken tweeënhalf maal zo vaak geneesmiddelen tegen hart en vaatziekten als mensen met een gewoon postuur.

Uit eerdere, terughoudende berekeningen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) bleek vier procent van de totale uitgaven aan gezondheidszorg werden veroorzaakt door dikte (drie procent eerstegraads obesitas, één procent tweedegraads). Dat is heel veel als een vergelijking wordt gemaakt met bijvoorbeeld de kosten van kanker, die 4,6 procent uitmaken van alle uitgaven aan gezondheidszorg.

Onder de indirecte kosten die zijn toe te schrijven aan vetzucht wordt bijvoorbeeld ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid verstaan. Daar is tot nu toe niet veel studie naar gedaan. Er valt in het geval van ziekteverzuim ook moeilijk aan te tonen wat daarvan de exacte kosten zijn, omdat het werk enige tijd blijft liggen of wordt overgenomen door collega's. Uit Zweeds en Noors onderzoek is komen vast te staan dat vetzuchtige werknemers 1,5 tot 1,9 maal zo veel ziekteverzuim vertoonden als mensen met een normaal gewicht. De Zweedse populatie is overigens goed te vergelijken met de Nederlandse. Uit Fins onderzoek blijkt dat ongeveer dertig procent van de obese werknemers uiteindelijk in de WAO terecht komt.

De medische techniek lijkt intussen niet veel te bieden te hebben tegen obesitas. In ernstige gevallen van `morbide obesitas' (boven een BMI van veertig) kan iets worden geprobeerd. Nog niet zo lang geleden werden bijvoorbeeld de kaken van de patiënt met ijzerdraad vastgezet, later nam de orthodontist dat over met een speciale beugel die een happende beweging onmogelijk maakt. Maar dit wordt toch als een tamelijk onmenselijke maatregel gezien. Ook een bypass van de dunne darm werd geprobeerd. Door de darm feitelijk een meter of drie in te korten werd minder voedsel opgenomen. Probleem daarbij is dat zodoende ook allerlei essentiële grondstoffen het lichaam verlaten zoals ze zijn binnengekomen en dat leidt weer tot andere gezondheidsproblemen.

In de jaren zeventig werd de maagballon geïntroduceerd. Het idee daarachter is dat een maag gevuld met een ballon het eetlustgevoel remt. Dat doet de ballon ook, maar er treden veel complicaties op. De maagwand raakt bijvoorbeeld geregeld beschadigd. Het Amerikaanse bedrijf BioEnterics heeft nu een betere, veiliger ballon geherintroduceerd, die een gewichtsverlies tot 25 kilo in drie maanden mogelijk maakt.

Minder draconisch is de medicamenteuze benadering van obesitas of vetzucht. Gezien de epidemiologische cijfers over vetzucht is het eigenaardig dat er tot dusverre nauwelijks veilige en adequate medicijnen tegen vetzucht op de markt zijn geweest. Het oeroude middel Ponderal is in '97 van de markt gehaald omdat het niet langer als veilig werd gezien. Het enige alternatief voor die stof – Mazindol werd in 1995 van vergoeding uitgesloten – omdat de effectiviteit niet kon worden aangetoond. Deze pillen, die voor vermagering zouden zorgen zijn bovendien altijd ethisch omstreden geweest. Een combinatie van caffeïne en efedrine bijvoorbeeld is een puur pepmiddel. Andere middelen proberen in de hersenen de hypothalamus te beïnvloeden, waar zich de honger en verzadigingscentra bevinden. Bij corpulente types zou het signaal dat de maag vol is niet aankomen in de hersenen, zodat aan het `spritsproppen' geen eind komt.

Het Zwitserse farmaceutische concern Roche heeft nu een nieuw medicijn ontwikkeld dat heel anders werkt. Het werd vorige maand op de Nederlandse markt geïntroceerd en ook de strenge Amerikaanse Food and Drugs Administration heeft inmiddels zijn fiat gegeven. Het is een zogeheten gastro-intestinale lipaseremmer, die voorkomt dat vet wordt opgenomen door maag en darmwand. Het idee ontstond bij de onderzoekers in het midden van de jaren zeventig en is gebaseerd op het gegeven dat het enzym lipase vetmoleculen zodanig verknipt dat ze kunnen worden opgenomen door de cel. Het enzym wordt aangemaakt in de alvleesklier en de maagwand. Zou de aanmaak van lipase worden geblokkeerd, dan zou de cel ook geen vet meer kunnen opnemen, zo luidde de redenering.

In de jaren '77 tot en met '81 werden zo'n 15.000 kandidaatstoffen uitgeprobeerd in diermodellen. Het waren stoffen die door schimmels en bacteriën werden afgescheiden en mogelijk alvleesklier en maag zouden beletten lipase aan te maken. Streptomyces toxitricini, een aërobe bacterie bleek een stof te produceren die effectief én stabiel is. In 1982 werd die stof – lipstatine – uiteindelijk geïsoleerd en gezuiverd.

Vrij snel daarna lukte het de onderzoekers de nog stabielere variant tetrahydrolipstatine te synthetiseren, die de stofnaam orlistat en de merknaam Xenical kreeg. In '87 begon een grote studie bij 4.000 dikkerds, die uitwees dat de stof goed werd getolereerd en effectief tot vermagering leidde. Het middel, dat drie maal daags rond of tijdens de maaltijd moet worden ingenomen (kosten 173,05 gulden per maand), dient wel te worden gepaard aan een dieet dat voor maximaal 30 (energie-)procent uit vet bestaat. Voorspelbare vette ontlasting en vettige winden vormen de enige noemenswaardige `bijwerkingen'. Inmiddels blijken drie op de vier gebruikers meer dan vijf procent lichaamsgewicht te verliezen. Uit placebo-gecontroleerde studies blijkt dat precies twee maal zo veel te zijn als bij het dieet alleen. Woordvoerder drs. J.P. Heeres van Roche Nederland hoopt dat Xenical niet zal worden gezien als een probaat middel voor het cosmetische leed dat dikkerds lijden. ,,Wie 150 kilo weegt wil graag naar 70. Dat lukt niet als het middel voor een gewichtsreductie van gemiddeld tien procent zorgt. Het is geen wonderpil. Hij wordt gecombineerd met een dieet, je moet er dus ook echt wat voor doen.''

Het nieuwe geneesmiddel is niettemin van belang omdat een aantal lichamelijke klachten als gevolg van vetzucht blijvend wordt teruggebracht. De toevoeging `blijvend' is daarbij van belang, omdat bij andere therapieën vrijwel altijd sprake is van een jojo-effect: `de pondjes vliegen er weer aan'. De kans op hart en vaatziekten, hoge bloeddruk, galstenen, gewrichtsontstekingen, suikerziekte en het ontstaan van een aantal soorten kanker loopt bij gebruik van Xenical echter aanmerkelijk terug.

Vraag is nu of het middel ook door de verzekering wordt vergoed. In eerste instantie heeft minister Borst (Volksgezondheid) dat van de hand gewezen, omdat er alternatieven beschikbaar zouden zijn. Daarbij was het de bewindsvrouw klaarblijkelijk ontschoten dat ze die middelen zelf al enige jaren geleden heeft geschrapt. Xenical is dus nu het enige farmaceutische product dat voor de indicatie vetzucht op de markt is. Volgens farma-manager van Roche, drs. Geert-Jan Reijmer is het is nadrukkelijk niet de bedoeling van de producent dat `bikini slimmers' het middel vergoed krijgen.

Hoeveel patiënten het middel zullen gaan gebruiken valt niet te zeggen, maar gezien de epidemiologische getallen zou het al het om honderdduizenden kunnen gaan. Dat zal minister Borst voor problemen stellen.

Reijmer: ,,Dat is begrijpelijk, maar daar staat tegenover dat andere uitgaven drastisch terug zullen lopen. Vier procent van alle uitgaven binnen de gezondheidszorg vloeien voort uit overgewicht. Dat zou dit jaar neerkomen op 2,8 miljard gulden. Maar je moet je wel realiseren dat niet iedere behandelde patiënt onder het risicogewicht – ofwel onder een BMI van dertig – terecht komt. Vast staat dat verschillende onderzoeken hebben uitgewezen dat 75 procent van de patiënten die Xenical krijgen een sterk verlaagd risico op allerlei aandoeningen – zogenoemde comorbiditeit – gaan lopen.''