Vechten om het been

Beweging en voorkomen van vallen zijn belangrijker dan medicijnen tegen osteoporose. Zeggen de huisartsen. Nee, zeggen de specialisten. Preventief slikken heeft wel degelijk nut.

WAT IS DE overeenkomst tussen een wasverzachter en het uitlaten van de hond? Beide zorgen voor kalkrijke botten. De kalkbindende wasverzachter (bisfosfonaat) is door de fabrikant inmiddels omgevormd tot een keurig medicijn. En ook de wandeling-met-hond – vooral als de baas er flink de pas inzet en een tas meesjouwt – zet de botten nog eens extra aan tot versteviging.

Maar of die extra kalk altijd helpt is de vraag. Over de kalk die het resultaat is van het met ferme tred uitlaten van de hond, zijn de artsen het eens. Lichaamsbeweging vermindert de kans op botbreuken op oudere leeftijd. Maar in welke mate ook de door bisfosfonaten gebonden kalk beschermt tegen het breken van een heup, daarover is binnen de artsenstand een pittig debat gaande.

De bewezen voordelen van bisfosfonaten zijn mager en aanvechtbaar, reden waarom het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) – tegen het zere been van een aantal specialisten – zijn leden adviseert uiterst terughoudend te zijn met het voorschrijven van medicijnen tegen botontkalking (NHG-standaard Osteoporose, Huisarts en Wetenschap, maart 1999). De huisartsen stellen zich op het standpunt dat botverlies tot op zekere hoogte een normaal ouderdomsverschijnsel is. Wordt het bot daardoor zo poreus dat de breekbaarheid ervan toeneemt, dan heet dat osteoporose. De aandoening vergroot de kans op botbreuken op oudere leeftijd. Vooral de heup is berucht als breekpunt, en in mindere mate de wervels en de pols.

Het voorkómen van botbreuken moet dan ook de inzet zijn van eventuele preventie of behandeling van osteoporose, menen de huisartsen die de standaard schreven. Uit onderzoek blijkt dat niet de botdichtheid, maar de kans om te vallen de belangrijkste risicofactor vormt voor het breken van een heup. Die kans neemt exponentieel toe met de leeftijd en is in verpleeghuizen driemaal zo hoog als voor thuiswonenden. Het gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen verhoogt het risico. Dat geldt ook voor plaspillen, die een bloeddrukdaling kunnen veroorzaken waardoor de patiënt bij het opstaan duizelig wordt en kan komen te vallen.

Bij het voorschrijven van deze medicijnen aan ouderen is terughoudendheid geboden, stelt het NHG in de standaard.

calcium

De nadruk ligt op de niet-medicamenteuze preventie, zoals een gezond leef- en eetpatroon. Voldoende calcium is nodig voor de botaanmaak. Afgezien van zuivelproducten bevat de basisvoeding 200-400 milligram kalk. Drie zuivelconsumpties bovenop de basisvoeding volstaan om aan de dagelijkse behoefte van 800-1200 mg te voldoen. Toch hoeven gezonde mensen volgens de standaard pas extra calcium te nemen als ze nog niet de helft daarvan met de voeding binnenkrijgen. Aan osteoporosepatiënten zou de huisarts kalktabletten moeten voorschrijven als ze minder dan de aanbevolen 1000 mg tot zich nemen.

Om de kalk goed te kunnen opnemen is voldoende vitamine D belangrijk, die het lichaam onder invloed van zonlicht zelf aanmaakt of opneemt uit vette vis, boter of margarine. Omdat niet duidelijk is of vitamine D-suppletie het aantal botbreuken terugdringt, wordt de huisartsen geadviseerd de vitamine niet voor te schrijven, zelfs niet aan mensen die weinig buiten komen. Daarin wijkt de standaard af van het advies van de Commissie Osteoporose van de Gezondheidsraad (1998), waarin wordt aanbevolen om aan verpleeghuisbewoners extra vitamine D voor te schrijven.

Roken en het overmatig gebruik van alcohol worden afgeraden, vanwege de iets vergrote kans op osteoporose, hoewel het bewijs hiervoor niet spijkerhard is. ``Niet roken en niet onmatig drinken passen in een gezonde leefstijl'', voert huisarts-filosoof Tjerk Wiersma aan. Hij was als staflid van het NHG betrokken bij de ontwikkeling van de standaard. ``Het is dus geen potentieel schadelijk advies, zoals het voorschrijven van medicijnen. De wetenschappelijke onderbouwing weegt dan minder zwaar.''

De standaard is ontwikkeld volgens het principe van Evidence Based Medicine: het medisch handelen moet zijn gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek, voor zover die beschikbaar zijn. Zolang van een bepaalde ingreep niet is bewezen dat die zinvol is, kan die beter achterwege worden gelaten vanwege de mogelijk schadelijke gevolgen ervan. ``Het NHG heeft evidence based medicine tot een geloof verheven'', zegt Coen Netelenbos, internist-endocrinoloog in het VU-ziekenhuis in Amsterdam in reactie op de Standaard Osteoporose. Hij was referent voor de opstellers, maar trok zich uiteindelijk terug omdat hij zich niet in de tekst kon vinden. ``Hun terughoudendheid leidt ertoe dat mensen buiten de huisarts om naar de specialist gaan, uit ongerustheid.''

calvinistisch

Netelenbos vindt de NHG-standaard een ``calvinistisch, defensief stuk'', waarmee de huisartsen onderzoeksresultaten gebruiken om zich in te dekken tegen de druk die patiënten en specialisten op hen uitoefenen. ``Osteoporose is een ziekte, daar moet de dokter in een vroeg stadium iets aan doen, voordat er klachten optreden.''

Het verval van het skelet zet al in bij dertigers, als de balans tussen de voortdurende aanmaak en afbraak van botweefsel doorslaat naar de afbraakkant en de botmassa geleidelijk afneemt. Daarbij veranderen op den duur ook de structuur en de mechanische eigenschappen van het bot. Bij vrouwen neemt de afbraak sterk toe als na de menopauze de productie van oestrogenen – die de botafbraak onderdrukken – drastisch terugloopt. Dikke vrouwen vertonen minder botverval dan magere, doordat goedgevulde vetcellen oestrogenen maken en doordat ze meer gewicht torsen, wat de botten stimuleert tot groei.

Hoe vaak osteoporose in Nederland voorkomt, is niet precies bekend. röntgen-onderzoek bij vijftienhonderd oudere Rotterdammers heeft uitgewezen dat ernstige, osteoporotische afwijkingen aan de wervels aanwezig zijn bij naar schatting 4 procent van de mannelijke, en bij 8 procent van de vrouwelijke 55-plussers. In een grote huisartsenpraktijk in Noordwijk bleek 7 procent van de vrouwen, ouder dan 55 en jonger dan 85, osteoporose te hebben en vertoonde 10 procent van de vrouwen ernstige wervelafwijkingen (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2 januari 1999).

Dat betekent niet dat al die mensen met osteoporose daar in het dagelijks leven allemaal iets van merken – in de regel komt de aandoening pas aan het licht als er een botbreuk optreedt. Een wervelfractuur (het inzakken van een wervel) blijft in twee op de drie gevallen onopgemerkt. De wervelinzakkingen verraden zich vaak alleen doordat mensen kleiner en krommer worden. Het euvel kan rugpijn veroorzaken, maar die is in de regel van voorbijgaande aard.

Ernstiger dan een ingezakte wervel is een gebroken heup, die van de osteoporotische botbreuken de meeste ellende veroorzaakt. Mensen worden in het ziekenhuis opgenomen, raken vaak gedesoriënteerd, lopen de kans op een bijkomende infectie en kunnen niet altijd naar huis terugkeren. Een kwart van de bejaarden sterft binnen een jaar na hun heupfractuur.

``De behandeling van osteoporose moet dus vooral gericht zijn op het voorkómen van heupfracturen'', zegt huisarts Wiersma. ``Ingezakte wervels zijn veel minder een probleem.'' ``Als je naar de kwaliteit van leven kijkt, zijn ingezakte wervels wel een probleem'', reageert specialist Netelenbos. ``Mensen die krom lopen raken in de versukkeling, hebben meer zorg nodig dan rechtop lopende mensen.'' Wiersma: ``Ouderen hoor je daar uit zichzelf niet over, de toegenomen aandacht voor osteoporose is ingegeven door de farmaceutische industrie.''

Het farmaceutische bedrijf Merck, Sharpe & Dohme heeft zich evenals Procter & Gamble – van oorsprong fabrikant van onder meer wasverzachters – dan ook enthousiast op de markt van de ouder wordende vrouw gestort met de bisfosfonaten alendronaat (MSD) en etidronaat (P&G). Net als het vrouwelijke hormoon oestrogeen remmen ze de botafbraak, waardoor de botmassa gespaard blijft of zelfs weer toeneemt. Daarmee lijken ze op het eerste gezicht aantrekkelijk om osteoporose te voorkomen, maar ze kennen bijwerkingen en de effectiviteit staat ter discussie.

Zo wordt bij het slikken van oestrogenen regelmatig een onttrekkingsbloeding opgewekt om baarmoederkanker te voorkomen. Vrouwen vinden het na de overgang vaak onprettig om maandelijks te blijven vloeien. Het gebruik van oestrogenen gedurende meer dan vijf jaar verhoogt de kans op borstkanker met 35 procent. Daarom mogen ze niet onbeperkt worden voorgeschreven, hoewel alleen levenslang gebruik de kans op botbreuken op hoge leeftijd – als het risico daarop het hoogst is – voorkomt. ``Men dacht aanvankelijk dat het gebruik van oestrogenen gedurende tien jaar de botontkalking even lang zou uitstellen,'' zegt Wiersma, ``waardoor pas op veel hogere leeftijd problemen zouden ontstaan. Maar inmiddels weten we dat de positieve effecten vrij snel verdwijnen als een vrouw ermee stopt.'' In de NHG-standaard wordt oestrogeensuppletie dan ook van de hand gewezen als middel om osteoporose te voorkomen.

Ook in het voorschrijven van het MSD-middel alendronaat bepleit de huisartsenstandaard terughoudendheid. Het middel komt slechts in aanmerking bij mensen met een hoog risico op botbreuken: patiënten die al eerder een osteoporotische fractuur hebben opgelopen en patiënten die een half jaar corticosteroïden (afweeronderdrukkende medicijnen) hebben geslikt. Alleen in die situaties wordt een botdichtheidsmeting ter overweging gegeven. Bij patiënten met een hoog risico vermindert alendronaat de kans op een (nieuwe) wervelinzakking met de helft. Wiersma: ``Maar van alendronaat is geen duidelijk effect aangetoond op het voorkómen van heupfracturen. De voordelen voor de individuele patiënt zijn dus niet zo groot dat iedereen het middel moet nemen. Daarbij zijn de nadelen aanzienlijk.'' Bij meer dan 1 procent van de patiënten veroorzaakt het middel allerlei maag- en darmklachten of beschadiging van de slokdarm, die ernstig kan verlopen (Farmacotherapeutisch Kompas 1999). In een onderzoek moest zelfs 16 procent van de patiënten stoppen vanwege slokdarm- en maagklachten (Bone, januari 1999). Omdat de veiligheid op lange termijn nog niet is aangetoond, mag het middel niet langer dan drie jaar worden gebruikt.

Het door Procter & Gamble geproduceerde etidronaat mag volgens de standaard helemaal niet meer worden voorgeschreven. Het stond aanvankelijk als middel van tweede keus vermeld in de concepttekst, maar is in de eindfase gesneuveld. Daarmee wijkt het advies af van het rapport over osteoporose van de Gezondheidsraad (1998). ``De botdichtheid neemt erdoor wel toe, maar of het ook botbreuken voorkomt is niet duidelijk aangetoond'', legt Wiersma uit. ``Als je etidronaat continu slikt, worden de botten zelfs zwakker. Door de hoge dosering verandert de structuur van het botweefsel.''

aanwijzingen

Volgens Netelenbos had etidronaat als middel van tweede keus in de standaard opgenomen moeten worden. ``Het is slecht om maar één middel te kunnen voorschrijven, dat monopoliseert.'' Hij erkent dat er geen sluitend bewijs voorhanden is voor de effectiviteit van etidronaat. ``Maar er zijn wel aanwijzingen'', zegt hij. ``Bovendien gebruiken de huisartsen het onderzoek naar de werking van alendronaat wel als bron. Daar valt ook van alles op aan te merken. Het is verricht bij een geselecteerde groep gezonde mensen, die werden betaald om mee te doen. Dat flatteert ontegenzeggelijk de resultaten.''

Netelenbos is voorzitter van de Wetenschappelijke Raad van de Osteoporosestichting, die drieduizend leden telt. De website, congressen en bijeenkomsten van de stichting worden door de farmaceutische industrie gesponsord. ``Natuurlijk gebeurt dat'', zegt hij, ``maar ik waak ervoor dat er geen monopolie ontstaat.''

``Ook de huisartsen worden gepaaid door de industrie'', vertelt Wiersma. ``Die krijgen van MSD een botdichtheidsmeter te leen aangeboden om patiënten te screenen. Het bedrijf hoopt op die manier meer medicijnen te verkopen.''

De potentiële afzetmarkt is groot. Volgens Netelenbos zou een kwart van de vrouwen na de overgang preventief medicijnen moeten gebruiken. Afhankelijk van de individuele situatie zijn dat hormonen, kalk, vitamine D of bisfosfonaten. Of hij daarmee niet de jaren na de overgang, een normale periode in het leven van veel vrouwen, medicaliseert? ``Zeker, maar uit het oogpunt van preventie is dat geen bezwaar.'' En de schadelijke effecten? ``Die zie je bij alles in het leven. Maar je schrijft pas voor na overleg met de patiënt.''

raloxifene

In de toekomst verwacht Netelenbos veel van de selectieve oestrogeenreceptormodulator (SERM) raloxifene, een anti-oestrogeen dat aanvankelijk werd ontwikkeld om borstkanker tegen te gaan. Raloxifene oefent de oestrogene werking wel uit op de receptorcellen in bijvoorbeeld de botten, maar blokkeert de oestrogeenreceptoren in de borst. Daardoor biedt het middel de voordelen van oestrogeensuppletie, zoals een hogere botmassa en bescherming tegen hart- en vaatziekten, maar verhoogt het niet het risico op borst- en baarmoederkanker. ``De onderzoeksresultaten zijn veelbelovend'', zegt Netelenbos, ``net als oestrogenen verhogen SERMs de botmassa.'' ``Laten we eerst maar eens afwachten of ze ook de kans op een botbreuk verlagen'', reageert Wiersma.

Vooropgesteld dat de huisartsen het advies daadwerkelijk opvolgen, zal de farmaceutische industrie van de huisartsenstandaard niet vet worden. ``We hebben ons alleen door medische overwegingen laten leiden'', zegt Wiersma, ``kostenbeheersing heeft bij het opstellen van de standaard geen rol gespeeld.'' Toch staat in de kleine lettertjes vermeld dat behandeling met alendronaat zo'n duizend gulden per jaar kost. Daarmee komt het voorkómen van één symptomatische wervelinzakking op ƒ115.000,–. Extreem prijzig, stellen de auteurs van de standaard, te meer omdat het niet om een levensbedreigende situatie gaat. Ter vergelijking: de kosten van screening op baarmoederhals- en borstkanker worden geschat op ƒ30.000,- per gewonnen levensjaar. Dat roept de vraag op of preventie van botbreuken met alendronaat maatschappelijk verantwoord is.

Inmiddels heeft de industrie een nieuwe niche ontdekt. In navolging van de vrouwen die na de menopauze oestrogenen zouden moeten gebruiken, moet de ouder wordende man voor het behoud van zijn botten aan de testosteron. De vraag is nu hoe vaak per dag mannen met flinke tred de hond uit kunnen laten.