BIJLMER 2

In de W&O-bijlage van 1 mei uit Agnes Kant kritiek op het AMC-rapport over SLE na de Bijlmerramp. Mijn conclusie inzake nader onderzoek naar het mogelijke verband tussen de ramp en SLE wijkt af van die zowel van het AMC (geen causale relatie en systematisch nader onderzoek) als die van Agnes Kant (wel causale relatie aannemelijk, nader onderzoek gewenst) als die van de commissie en nu ook de Inspectie en de minister.

De gevonden verhoogde frequentie van SLE, ook indien statistisch significant, zegt naar mijn mening weinig over een causale relatie met de ramp, ontkennend of bevestigend. Deze verhoogde frequentie is er één uit vele ziektemogelijkheden. Het overgrote deel van die andere ziekten komt, al of niet bij toeval, in een (soms ook significant) verlaagde frequentie voor, wat overigens zelden tot nader onderzoek leidt van de `beschermende' functie van zo'n ramp. Ook zijn de diverse bronnen van vertekening bij zo'n late incidentele bevinding achteraf niet meer uit te sluiten.

De ervaring leert dat een causale relatie tussen incidentele blootstelling en effect alleen langs niet-experimentele weg aannemelijk kan worden gemaakt, indien het relatief risico zeer hoog is (bijvoorbeeld meer dan 10 bij een reëel basisrisico) en met een bewezen daadwerkelijke blootstelling, die biologisch en toxicologisch plausibel is. (Bij een hittegolf vallen de mussen van het dak.) Het ligt mogelijk anders wanneer bij een gelijkaardige gebeurtenis (vliegrampen in bewoonde gebieden bij vliegvelden) steeds dezelfde effecten optreden. Een verband tussen SLE en toxische blootstellingen lijkt weinig aannemelijk. De kans dat er dan nieuw inzicht komt in de oorzaken van SLE in directe samenhang met deze ene ramp is buitengewoon gering. De gevonden afwijkingen zullen meer op toeval berusten, hoewel ze misschien deel uitmaken van het Posttraumatisch Stress Syndroom. De kans hierop is groter naarmate de hierop gerichte nazorg dunner was.

Deze epidemiologische redeneringen, deels veronderstellingen, blijven in de lucht hangen wanneer er niet tegelijkertijd een eerlijke gedachtewisseling ontstaat met de betrokkenen bij de ramp over de gevolgen op hun gezondheid en de (andere) oorzaken van de diverse kwalen. Hierbij dient ook uitleg te worden gegeven over het relatieve onvermogen van epidemiologen, zelfs indien ze nauw samenwerken met toxicologen of microbiologen, om verbanden tussen clusterachtig optredende ernstige ziekten en incidentele blootstellingen op te helderen. De posttraumatisch betrokkenen moeten overigens geprezen worden voor hun alertheid ten aanzien van de opgetreden ernstige narigheid. Hun kan worden uitgelegd dat de objectief verwachte frequentie inderdaad laag was en subjectief eigenlijk nul. Hetzelfde geldt voor de diverse goedwillende dokters, huisartsen en (sub)specialisten die meer patiënten dan verwacht doorverwezen krijgen of die in een gespecialiseerd laboratorium werken. Cumulatie van gevallen door `hoort zegt het voort'-effecten trad op. Daarentegen lijkt meer bewustwording gewenst van de verschijnselen van post-traumatische stress om biologisch persevereren te voorkomen.

Kunnen we leren van uitzonderingen op de regel dat de oorzaak van incidentele dikte-uitbarstingen (clusters) vrijwel nooit wordt opgehelderd, ook niet van kanker? Uitzonderingen zijn de zeer ongewone schildklierkanker bij – niet met jodiumtabletten beschermde – kinderen in de buurt van Tsjernobyl, de gevallen van mesothelioom bij werknemers door asbest en van longkanker bij uraniummijnwerkers. Het betreft dan evidente causale relaties, met relatieve risico's van ver boven de 10 en vrij harde aanwijzingen voor een daadwerkelijke, concrete blootstelling, veelal nog met een `dosis-effect' verband.

Op geleide van wereldwijde ervaring luidt de stelregel voor de epidemiologische aanpak bij clusters van ernstige ziekten dan ook: kwantificeren van ziekterisico's moet gelijk opgaan met, liefst voorafgegaan zijn door, communicatie met betrokkenen over het probleem, waarbij zelfs bij volstrekte openheid over blootstellingen tevens de vermoedelijke onmogelijkheid wordt benadrukt dit onomstotelijk medisch langs kwantitatieve weg en in het laboratorium op te helderen.