Barstende buiken

Na een buikoperatie leek het sluiten van de buikwand altijd een routinekwestie. Maar de sluittechniek beïnvloedt de sterfte.

ONGEVEER 10.000 mensen ondergaan jaarlijks een buikoperatie. Wat er ook in de buik moet gebeuren, een tumor weggehaald, een stuk darm verwijderd, een gebarsten slagader gedicht, meestal maakt de chirurg een snee midden over de buik, tussen borstbeen en schaambeen. De sluiting van zo'n mediane laparotomie is een routinekwestie. Als de professor een speciale operatie in de buik uitvoert, maakt de assistent daarna veelal de buik dicht.

Chirurg Arthur Niggebrugge ontdekte in een gerandomiseerde studie naar buiksluittechnieken dat een aantal ernstige postoperatieve complicaties afhangt van de gebruikte hechttechniek, en van de manier waarop de techniek wordt uitgevoerd. (The Lancet, 8 mei)

Uitkomst van het onderzoek is dat Niggebrugge en zijn mede-auteurs aanbevelen een door hem ontwikkelde en succesvol op proefdieren geteste operatietechniek niet bij patiënten te gebruiken. Het onderzoek liet binnen 30 dagen na een buikoperatie een statistisch significant hogere sterfte zien onder patiënten die met de nieuwe techniek waren gehecht. Het onderzoek werd, na een tussenanalyse van de resultaten, voortijdig gestopt.

Voor het dichten van een buik gebruiken chirurgen een groot aantal hechttechnieken, waarvan de laatste tien jaar de simpele doorlopende techniek het meest gebruikt is. Niggebrugge raakte bij toeval in het onderwerp geïnteresseerd. Toen hij in 1991 zijn chirurgie-opleiding in Leiden begon, lag er nog één onderzoeksonderwerp bij zijn opleider prof.dr. A. Zwaveling klaar: de vergelijking van twee technieken om de buikwand na een grote buikoperatie te sluiten. Tot 1989 sloten chirurgen in Leiden de buikwand, bestaande uit buikvlies en spierlaag (de huid wordt apart gehecht), door ieder geregen hechtdraadje te knopen en een centimeter verderop de volgende hechting te leggen. Daarvoor werd een gevlochten draad gebruikt. Vanaf 1989 hechtten de chirurgen in Leiden doorlopend. Met een lange enkelvoudige kunststofdraad werd de operatiewond van begin tot eind dichtgeregen, waarna de draad met knopen werd afgehecht. Niggebrugge: ``De verandering had te maken met de overgang van een gevlochten naar een enkelvoudige draad. Bij het oude draad was het beter om iedere hechting apart te knopen. De nieuwe methode spaarde tijd en draad, want veel knopen kosten veel draad. Zwaveling wilde weten of de nieuwe techniek meer of minder complicaties gaf.''

WANDRAND

Niggebrugge ploegde 4.000 statussen van reeds geopereerde patiënten door, om te concluderen dat de verandering niets uitmaakte. Saai werk, vond hij. Ondertussen bedacht hij een sterkere hechting. Niggebrugge: ``Eigenlijk is de nieuwe techniek een variant op de al bestaande en nog steeds veelgebruikte figure of eight.'' Bij die hechting steekt de chirurg hechtnaald en -draad 2 cm van de wandrand door het weefsel, haalt hem door naar de andere kant en steekt daar ook op 2 cm afstand. Vervolgens doet hij hetzelfde op 1 cm van de wandranden. Daarna knoopt hij de draad. Het resultaat is een dubbele steek. Niggebrugge: ``De figure of eight wordt gebruikt bij moeilijk te sluiten wonden. Bijvoorbeeld bij mensen bij wie een eerdere hechting door een gezwollen buik is opengebarsten. De figure of eight heeft als grote voordeel dat bij trekken aan de buitenste twee hechtdraden de binnenste twee steken ervoor zorgen dat de wondranden tegen elkaar aan blijven liggen.''

Bij patiënten die een buikoperatie hebben gehad zwelt de buik meestal op. Gemiddeld neemt de buikomvang tijdelijk met 30 procent toe. Het komt door vochtophopingen, weefselreacties en vulling van de darmen die na een operatie nog niet goed werken. Als de buik meer dan gemiddeld opzwelt wijken bij een gewone doorlopende hechting de wondranden uiteen, wat de wondgenezing niet ten goede komt. Bij de figure of eight-techniek blijven de wondranden goed tegen elkaar aan zitten.

Een ernstige, maar tamelijk zeldzame complicatie na een buikoperatie is de gebarsten buik, of Platzbauch. Niggebrugge: ``Bij ongeveer 3 op de 100 patiënten begeeft de wond het als gevolg van de toegenoemen druk in de buik. Dat is een dramatische gebeurtenis. Ongeveer eenderde van de patiënten met zo'n complicatie sterft daar aan. De standaardreactie van de chirurg is om de buik direct weer dicht te maken.''

De figure of eight was, vond Niggebrugge, wellicht een goede en sterke hechttechniek om het aantal Platzbauchen te verminderen. Een experiment met pasgedode ratten waarbij hij gestandaardiseerd de buik opende en weer sloot met vier verschillende hechtsteken liet zien dat de doorlopende figure of eight (ofwel de continuous double loop closure (CDLC) een zeer sterke binding geeft. Zo sterk, dat de rattenhuid het eerder begaf dan de hechting nadat Niggebrugge bij de operatie een ballonnetje in de buikholte van de dode rat had gebracht en daar water in pompte.

minder pijn

In het Leyenburgziekenhuis in Den Haag, waar Niggebrugge tijdens het grootste deel van zijn chirurgie-opleiding wekte, zette hij daarna een gerandomiseerde studie naar de CDLC op. Het idee was dat een sterkere hechting het aantal Platzbauchen zou doen afnemen. Nadat de helft van de voorziene 800 patiënten met een CDLC of met de standaardhechting (doorlopende knoop, continuous running suture, CRS) waren gehecht, werd een tussenstand opgemaakt. Niggebrugge: ``Tot dan was het idee dat mensen die met de CDLC -techniek waren gehecht minder pijn hadden en eerder op de been waren in de dagen direct na de operatie. De verpleegkundigen op de IC waren enthousiast.'' Maar de schijn bedroog. De sterfte in de groep die met de CDLC-techniek was gehecht was beduidend hoger. Het onderzoek werd gestopt, de CDLC-techniek niet meer toegepast.

De vraag was hoe dat kwam. Niggebrugge: ``Vooral de longcomplicaties verbaasden. Het bracht me op het idee dat de sterfte niet door een fysiologisch, maar door een mechanisch probleem wordt veroorzaakt. Waarschijnlijk loopt de druk in de buik te hoog op.''

Longontsteking is een bekende complicatie na een buikoperatie. Een gezwollen buik drukt het middenrif omhoog en de patiënt – die toch al zo weinig mogelijk beweegt vanwege zijn pijnlijke buik – gaat oppervlakkiger ademen en hoest niet. In slecht-geventileerde longen ontstaat snel een longontsteking. Een hoge buikdruk veroorzaakt overigens nog meer problemen doordat de organen in de buik (allereerst de nieren) minder doorbloed raken en hun functie verliezen.

Niggebrugge: ``In het Lancet-artikel suggereren we dat een langdurig matig verhoogde buikdruk de oorzaak kan zijn van de hogere sterfte. In mijn rattenonderzoek toonde ik aan dat bij de CDLC-techniek bij eenzelfde buikvolume de buikdruk hoger is dan bij de gebruikelijke doorlopende hechttechniek. Dit geldt in nog veel sterkere mate voor de nog steeds veel gebruikte figure of eight-techniek.'' De invloed van de buikdruk op complicaties na een buikoperatie gaat Niggebrugge nu meten door bij een reeks operatiepatiënten in het Haagse Bronovoziekenhuis, waar hij inmiddels als chirurg is gevestigd, de interne buikdruk te meten, uiteraard nadat de patiënten met de oude CRS-techniek zijn gehecht. Niggebrugge: ``Dat is nog nooit prospectief gerandomiseerd gedaan. Mijn idee is overigens dat de uitvoering van de techniek minstens zo belangrijk is als de techniek zelf: de chirurg moet genoeg draad gebruiken zodat de spanning op de hechtdraad en wond niet al te veel toenemt. Een ander punt is dat we een sterk zwellende buik misschien wel weer open moeten maken. En een Platzbauch niet meteen dicht. Voorlopig is het allemaal speculatie. Aan de buikdruk is tot nu toe weinig aandacht besteed, pas de laatste jaren verschijnen er publicaties over in de wetenschappelijke literatuur.''