Genen en dierlijk vet

Caroline van Rossum, Socioeconomic Inequalities in Cardiovascular Disease in an Ageing Population. 177 p. Erasmus Universiteit Rotterdam, 28 april 1999. Promotores : Prof.dr.D.E. Grobbee, Prof.dr. J.P. Mackenbach

Jolanda Boer, Coronary Heart Disease risk: family history and gene-environment interaction. 191 p. Landbouwuniversiteit Wageningen, 21 april 1999. Promotores:prof.dr.ir. D. Kromhout, prof.dr.ir. F.J. Kok, dr.ir. E.J.M.Feskens

Soms is er veel onderzoek nodig om een klein resultaat te bereiken. Dat is niet hetzelfde als zeggen dat wetenschappelijk onderzoek het karakter van een ijsberg heeft – het grootste deel bevindt zich onder water en is onzichtbaar – eerder gaat het beeld op van de gletsjer die moeizaam beklommen wordt om een paar klontjes ijs voor in de whisky te halen. Het kan wel, maar de aanschaf van een kleine koelkast zal toch meestal op een minder omslachtige manier in dezelfde behoefte kunnen voorzien. Het probleem is natuurlijk dat onderzoekers vaak niet de beschikking hebben over zulke eenvoudige en praktische oplossingen voor hun problemen. Het aardige is dan weer dat ze – als ze AIO zijn tenminste – niet op de uitkomsten van hun onderzoek worden beoordeeld, maar op de wijze waarop die zijn verkregen. Het is geen loon voor de moeite, wel een beloning voor de moeilijkheden. Moeilijkheden waren er voor beide onderzoekers genoeg. Caroline van Rossum moest de betekenis van sociaal-economische verschillen in de kans op hart-en vaatziekten zien te achterhalen bij mensen die op dat punt alleen bij heel grote aantallen voldoende gevallen opleveren om daar ook maar een beetje verantwoord uitspraken over te kunnen doen.

Haar onderzoek richtte zich op oudere en oude mensen, van wie de meesten al vele jaren – in het geval van vrouwen soms al een halve eeuw – niet meer beroepsmatig actief zijn en in meerderheid weinig opleiding hebben genoten. Weinig differentiatie dus op wat de onafhankelijke variabele moet zijn. Jolanda Boer op haar beurt zat met het probleem dat ze op basis van vaak zeer gebrekkige informatie over het voorkomen van hart-en vaatziekten in de familie van patiënten toch uitspraken wilde doen over de genetische bepaaldheid daarvan in relatie tot ook leefstijlfactoren. Relatief zachte gegevens moeten hier toch tot harde uitspraken leiden. Dat is niet gemakkelijk en wie denkt dat genetisch onderzoek in principe toch `eenvoudige' en `eenduidige' verklaringen zal opleveren, moet beslist dit proefschrift lezen.

`Het is niet zinvol het effect van genetische factoren te schatten zonder omgevingsfactoren in ogenschouw te nemen', zo luidt een van de stellingen van De Boer en ook over tien jaar is de tijd van het `genenpaspoort' nog niet aangebroken. Haar proefschrift bevestigt het grote belang van genetisch onderzoek, maar het laat ook zien hoeveel hiaten er op dit gebied nog in onze kennis zijn.

Beide proefschriften zijn epidemiologisch van aard en richten zich dus op de structuur van verschillen in de kans op ziekte en sterfte. Epidemiologen weten wel dat het toeval bestaat en dat kansen gelijk verdeeld zouden kunnen zijn, maar wetenschappelijk bestaan ze bij de gratie van het feit dat achter de meeste ziekten toch een ingewikkeld verhaal schuilgaat, dat begint met genetische kwetsbaarheid en eindigt met puur sociale risicofactoren. Caroline van Rossum richt zich in haar onderzoek met name daarop en redeneert dan vanuit de sociale verschillen terug naar de mogelijke werking van andere determinanten van de ziekte, zoals bijvoorbeeld eet-, rook- en drinkgewoonten. Jolanda Boer begint genetisch-epidemiologisch, maar probeert toch ook steeds vast te stellen in hoeverre de genetische kwetsbaarheid versterkt of verzwakt wordt door sociale factoren. Als er door genetische factoren een grotere kans op het krijgen van hart-en vaatziekten bestaat, maakt het dan nog wat uit of je rookt en drinkt? Het antwoord zal nauwelijks meer een verrassing zijn: ja, rook niet en drink wel met mate alcohol, bij voorkeur rode wijn (en dan weer een cabernet sauvignon, zo blijkt uit nog weer recenter onderzoek).

Er is veel werk voor nodig om deze onderzoeksresultaten te kunnen verantwoorden. Caroline van Rossum maakte gebruik van een cohort van meer dan 8.000 Rotterdammers van boven de 50 jaar, wier gezondheidstoestand sinds bijna tien jaar met enige regelmaat wordt vastgesteld. Voor een deel van haar onderzoek kon ze ook gebruikmaken van een cohort van bijna 20.000 Britse ambtenaren, uitsluitend mannen overigens, die al 30 jaar epidemiologisch gevolgd worden. Bij het begin van het onderzoek waren ze minstens 40 jaar oud en ten tijde van het onderzoek (1995) was inmiddels al meer dan 40% van hen overleden. In bijna de helft van de gevallen vormden hart-en vaatziekten de oorzaak van de dood.

Het is erg moeilijk zulke grote onderzoekscohorten te vormen en nog lastiger ze gedurende een zo lange tijd te volgen en wat betreft de gegevens `compleet' te houden. Jolanda Boer maakte voor haar onderzoek gebruik van een cohort van meer dan 50.000 mensen die twintig jaar geleden zijn onderzocht op risicofactoren voor coronaire hartziekten. Ze voegde daar nog eens eigen onderzoek onder bijna 500 mensen aan toe en maakte gebruik van gegevens uit een andere grote Nederlandse cohortstudie en uit een groot Europees onderzoek naar aderverkalking, uitgevoerd in elf landen. Zeer grote onderzoeksgroepen en zeer lange follow-up perioden leveren bij elkaar dan vaak nog maar net genoeg gevallen op om er veilig en statistisch onderbouwd uitspraken over te kunnen doen.

Mensen met een laag inkomen, een laag opleidingsniveau en een lage sociale status hebben in het algemeen een slechtere gezondheid en hogere kans op vroegere sterfte dan mensen die hoger op de maatschappelijke ladder zitten. Dat geldt ook voor ouderen, al zijn de verschillen tussen de sociale strata alles bijeen in Nederland toch bescheiden. Voor een deel heeft dat te maken met verschillen in leefstijl (`rijke' mensen eten minder vet, roken minder en drinken vaker wijn) en daarmee met de kans op de inname van `slecht' cholesterol. In het proefschrift wordt opmerkelijk weinig aandacht aan de invloed van het roken op de kans op hart-en vaatziekten besteed. Dat is zeker geen ontkenning van de betekenis van het verband, waarschijnlijk is een andere promovendus nu druk bezig de gruwelijke gevolgen van het roken voor hart en bloedvaten in kaart te brengen. Opvallend is overigens wel hoe hoog het percentage ouderen met verhoogde bloeddruk is. Bij vrouwen boven de 75 jaar loopt dit op tot meer dan 50%, bij de mannen ligt het wat lager (35%). Ruim de helft van de mensen met verhoogde bloeddruk blijkt daar niet adequaat of zelfs helemaal niet voor behandeld te worden. Hier is echt nog wel wat te verbeteren.

Sociaal-economische verschillen en leefstijlfactoren blijken niet voldoende om de verschillen in hartaandoeningen en sterfte daaraan te kunnen verklaren. Jolanda Boer kon in haar onderzoek aantonen dat achter een familiegeschiedenis van hart- en vaatziekten in ieder geval ook een aantal belangrijke genetische factoren schuilgaan, die met name te maken hebben met de niveaus van vetten in het bloed (cholesterol). Mensen wier ouders aan een hartinfarct zijn gestorven blijken genetisch bepaald verhoogde waarden voor `slecht' cholesterol te laten zien. Een deel van het risico op een hartinfarct is dus aan de familiegeschiedenis af te lezen en wijst op een genetisch bepaalde kwetsbaarheid, waar op zichzelf niets aan te doen is. Maar het gaat om kwétsbaarheid en niet om een onontkoombare determinant. Ongezonde leefgewoonten kunnen de kwetsbaarheid sterk verhogen, terwijl gezonde leefgewoonten de kwetsbaarheid juist kunnen verkleinen. Het gaat waarschijnlijk om gescheiden processen, dat wil zeggen, wie bij een voor hart-en vaatziekten ongunstige familiegeschiedenis ook nog stevig rookt en veel dierlijk vet eet, verhoogt het eigen risico op een infarct aanzienlijk. Wie lichamelijk actief is, kan het risico juist verkleinen.

Er is dus duidelijk sprake van een intrigerende samenhang tussen genetisch risico en persoonlijke leefstijl. De conclusie van Jolanda Boer is nuchter en lijkt voor de hand te liggen: `Voor personen met een familiegeschiedenis is het dus zeer belangrijk risicofactoren onder controle te hebben'. Een simpel preventief advies, maar wel op basis van wat toch weer een stapje verder is op de weg naar een steeds meer voorspellende geneeskunde.

Gezonde mensen krijgen te horen welke kans op ziekte ze altijd al met zich mee hebben gedragen en dat houdt tegelijkertijd een oproep in daar iets aan te doen. Het hoeft niet, het is een persoonlijke keuze en het gaat nog vooral om het nalaten van bepaalde gewoonten die toch al verdacht waren, maar de morele druk is er al wel en ongetwijfeld zal die op niet al te lange termijn gevolgd worden door een onweerstaanbaar aanbod van de farmaceutische industrie.