Luchtvaartexperts sceptisch over Bijlmer-rapport

In de Nederlandse luchtvaartwereld is met de nodige scepsis kennis genomen van het rapport van de enquêtecommissie over de Bijlmerramp.

Terwijl het eindrapport `Een beladen vlucht' van de enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer twee weken geleden leidde tot politiek rumoer, bleven de vliegtechnische aspecten tamelijk onderbelicht. Maar in de Nederlandse luchtvaartwereld is met name dat gedeelte in het rapport inmiddels goed gelezen. Het nieuwst en opvallendst zijn de passages over het onderzoek van de Raad voor de Luchtvaart naar de oorzaak van de crash.

Tot voor kort was deze rapportage, destijds opgesteld door het Bureau Vooronderzoek (BVO) van de Rijksluchtvaartdienst (RLD), betrekkelijk onomstreden. Maar de enquêtecommissie heeft op onderdelen scherpe kritiek, zonder overigens de feitelijke reden van de crash te betwisten: een constructiefout in de ophanging van de motoren. Doordat een breekpen (fusepin) afbrak, viel een van de motoren van het toestel, in de val een tweede motor meeslepend. Daardoor werd de vleugel beschadigd, en werd de Boeing 747 onbestuurbaar en stortte die neer.

Tot zover geen verrassingen. Maar de commissie is een stap verder gegaan en richtte haar pijlen op een invalshoek die tot dan toe nooit was belicht: de vraag of El Al de inspecties naar de breekpennen zorgvuldig genoeg uitvoerde. In haar onderzoek is de commissie er achter gekomen dat bij de Israelische luchtvaartmaatschappij ,,niet aan de vereiste administratieve procedures ten behoeve van de waarborging van de kwaliteit van de inspecties is voldaan''. Het gaat daarbij om de papieren afhandeling waarvan de commissie concludeert dat er geen formeel bewijs bestaat ,,dat de benodigde inspectie volgens de geldende kwaliteitseisen en procedures is uitgevoerd''.

Verder heeft Boeing de commissie laten weten dat de vliegtuigfabrikant ,,vragen'' heeft over de manier waarop El Al in het verleden inspecties heeft uitgevoerd.

Volgens de commissie hebben de Nederlandse onderzoeksautoriteiten van BVO dit aspect, toen men na het ongeval El Al in Tel Aviv bezocht, ,,onvolledig en oppervlakkig'' onder de loep genomen. Maar de cruciale vraag of de administratieve onvolkomenheden ook een directe relatie met de Bijlmerramp hebben, wordt niet beantwoord. Wel wordt geconcludeerd dat het ramptoestel op 4 oktober 1992 ,,voor zover dit door de betrokken onderhoudsmonteurs kan worden vastgesteld'' in een goede, luchtwaardige conditie was en geen geschiedenis met opeenvolgende ernstige klachten kende. Waarmee volgens B. Baksteen, voorzitter van het Platform voor de Nederlandse Luchtvaart, de relevantie van de eerdere conclusies wordt ondergraven. Baksteen: ,,Ik heb waardering voor het werk van de commissie, er zijn inderdaad een paar schoonheidsfoutjes in het BVO-rapport blootgelegd. Tegelijkertijd mogen de inspecties dan niet volgens papieren procedures zijn uitgevoerd, essentieel is of dat ook een bijdrage heeft geleverd aan het afbreken van de motoren. Die stelling is niet te bewijzen.''

P. Griffioen, president van de Vereniging van Nederlandse Verkeersvliegers en zelf tijdens de openbare verhoren als deskundige gehoord, zegt verrast te zijn over ,,de terughoudende manier en de goede, feitelijke analyses waarmee dit hoofdstuk geschreven is''. Maar hij vindt de opgeroepen vragen geen fundamentele tekortkoming in het BVO-rapport. Griffioen: ,,Hun opdracht was de oorzaak van het ongeval blootleggen en niet een kwaliteitsonderzoek naar het onderhoud bij El Al. Bovendien kan je wel twijfels hebben, zoals Boeing, maar aan twijfels heb je niets. Je moet het hard kunnen maken en dat is ook Boeing nooit gelukt. Waarmee je je moet afvragen of de conclusies over de inspecties in dat licht niet een te zware lading meekrijgen.''

P. Mendes de Leon, directeur van het Instituut voor lucht- en ruimterecht, noemt het ,,nuttig'' om na te denken ,,over de vraag hoe gedetailleerd een onderzoek zoals BVO heeft gedaan, moet zijn. Maar men moet zich wel realiseren dat alle zaken die nu als tekortkomingen worden aangemerkt destijds zonder voorbehoud zijn geaccepteerd. Ook uit de Tweede Kamer heb ik niemand aanmerkingen horen maken over grondiger onderzoek.''

De Raad voor de Luchtvaart zelf wil trouwens nog niet reageren op de kritische punten in het eindrapport. In de luchtvaartwereld wordt overigens met grote scepsis aangekeken tegen activiteiten van de commissie om meer gegevens boven water te krijgen over het algemeen onderhoud bij El Al. Een aantal monteurs moest hierover getuigen, maar in het rapport is er relatief weinig over terug te vinden. Baksteen en Griffioen, beiden vliegers op een Boeing 747, verbaast dat niets. ,,Als je dat aspect al had willen onderzoeken in het kader van deze ramp, had je het veel grondiger moeten aanpakken'', vindt Baksteen. ,,Als je, zoals nu gebeurd is, maar een paar puntjes pakt, zaai je twijfel, terwijl daar misschien helemaal geen reden voor is.'' Griffioen wijst erop dat je voor algemeen onderhoudsonderzoek ,,diep in de El Al-boeken moet duiken, met hulp van de Israelische Rijksluchtvaartdienst. Dat is een klus die een enquêtecommissie niet zomaar even kan doen.''

In haar aanbevelingen stelt de commissie-Meijer dat Nederland te klein lijkt om een onderzoek naar een grootschalig vliegtuigongeval ,,voldoende grondig en onafhankelijk'' uit te voeren en pleit zij voor een aanpak in EU-verband. ,,Interessant, maar theoretisch'', oordeelt Mendes de Leon. ,,Landen als Duitsland, Frankrijk of Engeland hebben zelf genoeg expertise en bovendien geen behoefte aan pottenkijkers. Niet voor niets staat dit onderwerp, zonder enige vordering, al jaren op de agenda van de Europese Unie. Denk maar niet dat een Nederlander ooit een Frans luchtvaartongeval mag onderzoeken.''