Lange mouwen en muskietennet

Cambodja is een van de beruchtste malarialanden, de resistentie van de ziekteverwekkende muggen is er sterk. De malaria-voorlichting gaat hier moeizaam. `We krijgen de boodschap slechts met de grootste moeite overgebracht.'

`DIT GEBIED is pas een jaar vrij van Rode-Khmerstrijders. Voorheen konden we hier niets uitrichten.' Verpleegkundige Bernadette Glisse wijst op een groepje mortieren en enkele uitgebrande tanks langs de weg. Aan het kanon van de tank hangt wasgoed te drogen. De weg is verrassend goed. ``Dit was een heavy fighting zone. De gewone wegen zijn veel slechter.''

De landrover van de Belgische verpleegkundige is op weg naar een gezondheidscentrum in de Cambodjaanse rimboe, een kilometer of dertig ten noorden van het wereldberoemde tempelcomplex van Angkor Vat. Glisse werkt al bijna tien jaar in het geteiserde land, onder meer voor de medische ontwikkelingsorganisatie Memisa. Een van haar taken is het toezicht op de gezondheidscentra op het platteland. Glisse: ``Toen dit gebied vrij was van guerrillastrijders, hebben we direct een ziekenhuisje geopend. Het is 24 uur per dag open.''

In het hospitaaltje liggen zes vrouwen, een man en een baby op bed. Ze hebben allemaal malaria. ``De diagnose is eenvoudig'', zegt Glisse. ``Als je ze ziet rillen van de koorts, afgewisseld met normale periodes, weet je voldoende.'' Naast de bedden liggen papieren met de letters PFT. Daarachter een aantal plusjes. ``PFT staat voor Plasmodium falciparum trophozoïd, beter bekend als malaria tropica. Het is de meest dodelijke variant. De plussen met een maximum van vier geven de hoeveelheid parasieten in het bloed aan.'' Een oude vrouw – ze ligt roerloos op bed – scoort PFT+++. Toen ze werd binnengebracht was ze buiten bewustzijn en verkeerde in de terminale fase van cerebrale malaria. Via een infuus kreeg ze een mix van de anti-malariamiddelen tetracycline en kinine en nu herstelt ze langzaam. Glisse: ``We doen van alles aan malaria-voorlichting, maar we krijgen de boodschap slechts met de grootste moeite overgebracht. De meeste mensen hier hebben geen idee wat ze hebben, laat staan hoe de ziekte ontstaat.'' We laten haar de oude vrouw vragen (Glisse spreekt vloeiend Khmer) wat ze heeft. Ze weet het niet. Dan zegt Glisse: ``Je hebt malaria. Weet je waar dat vandaan komt?'' Weer geen antwoord. Bij een jongere vrouw hebben we meer succes. Ze zegt: ``Ik heb het opgelopen van de plantage.'' Glisse: ``Hoezo van de plantage?'' De vrouw: ``Omdat ik te ver weg ben gaan werken.'' Glisse: ``Ver weg op de plantage betekent dicht bij het bos waar de malariamug huist.''

Malaria is een monster met vele koppen. De strijd tegen de Culex mansuria anopheles - de malariamug - lijkt maar niet te kunnen worden gewonnen. Sterker: we verliezen terrein. Elke minuut sterven er in de wereld vier kinderen aan malaria en de parasiet voelt zich steeds beter thuis in gebieden waar het tot voor kort nog te koud was. Zo is de ziekte inmiddels doorgedrongen tot in de Afrikaanse hooglanden (vroeger was je boven de 1600 meter veilig) en de islamitische voormalige Sovjet-republieken. Talrijke hulp- en gezondheidsorganisaties luiden de noodklok. Memisa gaf eind vorig jaar het startschot voor de Drive Against Malaria. Een actie die de aandacht voor malaria moet vergroten. Noodzakelijk, want de wereld is nauwelijks onder de indruk van het oprukkende monster.

spijkermug

Volgens Rob Overtoom, tropenarts en namens Unicef provinciaal gezondheidsadviseur in Siem Reap, Cambodja, is het oprukken van de ziekte meer een sociaal probleem (gebrek aan kennis, armoede) dan een medisch. Overtoom: ``De mug steekt alleen als het donker is. Draag 's avonds lange mouwen, slaap onder een klamboe en smeer handen, gezicht en enkels in met repellent. Dat werkt beter dan welk preventief medicijn ook.'' De malaria-mug is bovendien makkelijk herkenbaar. Overtoom: ``Hij boort zich rechtopzittend als een spijker in je huid. Het Khmer-woord is dan ook mouh daikool: spijkermug.''

De malariamug, zo doceert Overtoom, kent 96 subsoorten. Slechts 12 daarvan zijn zeer goede malaria-overbrengers. ``In Cambodja hebben we te maken met drie typen. Die houden vooral van schaduw en kristalhelder water dat een beetje stroomt. Andere muggentypes in andere landen hebben vaak heel andere voorkeuren, zoals stilstaand en stinkend water. Vandaar de etymologie van het woord malaria dat `slechte lucht' betekent.'' Het bestrijden van de muggen in de moerassen is betrekkelijk eenvoudig: demp de moerassen en de mug verdwijnt. Overtoom: ``Dat heeft men vroeger in Nederland gedaan toen de ziekte ook bij ons nog veel voorkwam. Maar hier hebben we die mogelijkheid niet. Ja, als we alle bomen zouden kappen verdwijnt de ziekte zeker. Maar dat heeft weer andere nadelen.''

Het lange-mouwen-en-klamboe-advies van Overtoom geldt vooral voor westerlingen die naar de tropen gaan. Voor de autochtonen ligt het stukken genuanceerder. De tropenarts: ``Die bouwen vanaf hun kindertijd een resistentie op. Om die op peil te houden, moeten ze steeds worden gestoken. Bekend zijn de verhalen uit de koloniale tijd toen de Engelsen en Fransen briljante Indiërs en Cambodjanen lieten studeren in Londen en Parijs. Eenmaal terug in eigen land stierven zij subiet bij de eerste prikken omdat hun resistentie was verdwenen.'' Iets dergelijks zie je volgens Overtoom de laatste jaren ook in Cambodja. ``De parasiet is soms zo gebieds-specifiek dat een verplaatsing over honderd kilometer kan leiden tot een confrontatie met een ander type parasiet die `niet past' op de opgebouwde resistentie. In de tijd van de Rode Khmer, toen zowat de hele bevolking werd verplaatst, zijn tienduizenden mensen zo aan malaria gestorven.'' Heeft het dan wel zin om de lokale bevolking te beschermen met muggennetten? Overtoom: ``Zeker wel. De resistentie daalt, dat is waar, maar dat is geen probleem als je minder wordt gestoken. Hoe minder er wordt gestoken, hoe minder mensen ziek worden. Ook resistentie biedt geen zekere bescherming.''

gesmokkeld

Thailand en Cambodja zijn voor malariabestrijders de beruchtste landen, de resistentie van de muggen tegen medicijnen ligt nergens ter wereld hoger. De eerste berichten over resistentie tegen chloroquine kwamen eind jaren vijftig uit Cambodja. Dat komt volgens Overtoom omdat er in die landen altijd veel is gereisd en gesmokkeld. Nieuwe en dure medicijnen deden hierdoor snel hun intrede. Overtoom ziet weinig heil meer in de malariaprofylaxe met preventieve medicijnen die elkaar de laatste decennia in snel tempo opvolgen. Thans schrijven deskundige instanties als de Travel Clinic van het Rotterdamse Havenziekenhuis voor Cambodja en Thailand Lariam voor. Dit middel kost 60 gulden voor acht pillen, maar is in de tropen te koop voor een fractie van die prijs. Dat Lariam nog altijd wordt voorgeschreven is meer te danken aan de marketing van producent Roche dan aan het medisch succes. Overtoom: ``Toen ik medio jaren tachtig in Bangkok studeerde was Lariam net nieuw. Ik heb de eerste trials meegemaakt. Mensen werden psychotisch. In Thailand wordt het medicijn dan ook niet gebruikt. Doxycycline is veel beter. Maar ja, daaraan is door niemand een cent te verdienen. Het is maar een gewoon antibioticum.'' Een bijkomend gevaar van profylaxe is volgens Overtoom dat ze resistentie induceren en het systeem van de ziekte veranderen. ``De middelen bieden geen van alle honderd procent bescherming. Als je ondanks het slikken van bijvoorbeeld Lariam toch ziek wordt, heeft de malaria een verschijningsvorm die nauwelijks is te diagnostiseren.''

artemisinine

Over de gevaren van Lariam doen al jaren verhalen de ronde. Die zijn nooit bewezen, maar het slikken van het middel wordt door ervaren tropengangers afgeraden. Toen Lariam in 1984 op de markt werd gebracht bood het nog 90% kans op bescherming en genezing, thans is dat percentage voor Thailand gezakt tot 30. Nieuwe hoop biedt het oorspronkelijk uit planten bereide middel artemisinine. Overtoom: ``In China wordt dit wortelextract al eeuwen gebruikt. Het haalt vrijwel alle parasieten uit het bloed, maar kan in het weefsel niets uitrichten. Het is bij uitstek geschikt voor de lichtere vormen van malaria.''

In het kleine veldziekenhuis in de Cambodjaanse jungle hebben de malaria-slachtoffers geen enkel besef van profylaxe. Wijzend op een dikke band met tatoeages op de armen van een jonge vrouw, zegt Bernadette Glisse: ``Dat zijn magische symbolen die de dragers beschermen tegen ziektes en mijnen. De meeste mensen uit de omgeving denken dat ze de ziekte krijgen door boze bosgeesten.'' In dit gebied waar de Rode Khmer de wapens pas onlangs heeft neergelegd staat de gezondheidsvoorlichting nog in de kinderschoenen. Elders heeft de bevolking al wel les gehad waarbij ook klamboes konden worden gekocht. Glissen: ``Weggeven heeft geen zin, want dan worden ze doorverkocht of gebruikt als hoofdkussen of hangmat. We leggen nu uit wat de bedoeling is, impregneren de klamboes ter plekke met muskietendodend permethrine en vragen dan een dollar per net.'' Ze werpt een blik op de met tatoeages overdekte vrouw. ``Voorlichting aan volwassenen heeft weinig zin, ze blijven rondzweven in hun wereld van bosgeesten en bijgeloof. Maar bij kinderen moet die voorlichting kunnen aanslaan.''