Weg door de witte stof

Door hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten ontstaan beschadiging-

en van de witte stof in de hersenen. Die zijn de voorbode van geheugen

verlies en de ziekte van Alzheimer.

De ziekte van Alzheimer, de diagnose die bij 60 tot 70% van alle dementerende patiënten wordt gesteld, heeft van oudsher niets met hart- en vaatziekten te maken. Sterker nog, zodra bij een demente patiënt bloedvatafwijkingen worden gezien, of kleine herseninfarctjes, wordt de diagnose vasculaire dementie gesteld. De ziekte van Alzheimer is een restdiagnose die overblijft als alle verklaarbare dementieën zijn uitgesloten. Nieuw onderzoek laat echter zien dat mensen die jarenlang hoge bloeddruk hebben, niet alleen een hogere kans op hartinfarcten en vooral hersenbloedingen hebben, maar ook een tweemaal verhoogde kans op de ziekte van Alzheimer.

Dat blijkt, behalve uit enkele buitenlandse onderzoeken, uit de vorige maand in Rotterdam verdedigde proefschriften van de (inmiddels) neurologen-in-opleiding Frank-Erik de Leeuw en Jan Cees de Groot. Zij hebben in het kader van de Rotterdam Scan Study een mogelijke route blootgelegd waarlangs hoge bloeddruk en enkele hartafwijkingen uiteindelijk dementie veroorzaken. Beschadigingen in de witte stof in de hersenen zijn mogelijk de missing link tussen hart- en vaatziekten en dementie, is hun conclusie. De Groot: ``De voorlopige conclusie is dat de achteruitgang van cognitie voor 50 tot 70% door cardiovasculaire afwijkingen wordt bepaald. Maar de meetfout daarin is nog vrij groot. Eind van dit jaar en begin volgend jaar wordt van de ruim duizend proefpersonen die aan de Rotterdam Scan Study meedoen opnieuw een hersenscan gemaakt. Dan zullen de risicofactoren veel duidelijker worden.''

Het idee dat vasculaire afwijkingen een rol spelen bij de geheugenachteruitgang dateert van begin jaren negentig. Er waren aanwijzingen uit onderzoeken met kleine groepen patiënten dat afwijkingen in de kleine bloedvaatjes in de witte stof in de hersenen een belangrijke rol kunnen spelen bij het ontstaan van de ziekte van Alzheimer.

slagadertje

De witte stof ligt tussen de cortex (hersenschors) en het centrale hersengedeelte. Het bestaat uit steunweefsel en zenuwbanen die hersencellen met elkaar verbinden. De witte stof direct onder de cortex heet de subcorticale witte stof. Daarin liggen vooral U-vormige zenuwbanen die hersencellen in de cortex die niet te ver uit elkaar liggen met elkaar verbinden. Iets verder naar binnen bevindt zich de periventriculaire witte stof. Daar liggen de snelwegen van de hersenen. Het zijn zenuwbanen die verder uit elkaar gelegen hersengedeelten met elkaar verbinden. De Groot: ``Vooral in het periventriculaire gedeelte is de bloedvoorziening minimaal. Er komt maar één slagadertje binnen dat zich daarna sterk vertakt. De subcorticale witte stof heeft wat meer ingangen voor bloedvaten. De grijze stof, waarin de echte hersencellen liggen, is veel beter doorbloed.'' De laatste jaren is de kwaliteit van de MRI-apparaten zo toegenomen dat afwijkingen in de witte stof op hersenscans van levende mensen zichtbaar zijn te maken.

Na een pilotstudie onder 100 ouderen besloten de epidemiologiegroep van prof.dr. A. Hofman aan de Erasmusuniversiteit in Rotterdam en de neurologie onder leiding van prof.dr. J. van Gijn van het Academisch Ziekenhuis Utrecht om een groot, langlopend onderzoek naar het verband tussen vasculaire afwijkingen en dementie op te zetten. Gegevens over bloeddruk en hart- en vaatziekten werden gecombineerd met op MRI-beelden waargenomen witte-stof-afwijkingen en met de uitslag van neuropsychologische tests waarmee geheugenachteruuitgang kan worden gemeten. Door de metingen na een aantal jaren te herhalen moet duidelijk worden in hoeverre hart- en vaatziekten en op scans zichtbare hersenafwijkingen latere dementie voorspellen.

Projectleider van de Rotterdam Scan Study dr. Monique Breteler: ``We verkeerden in Rotterdam in de gelukkige omstandigheid dat er al meetgegevens zijn van twee grote bevolkingsstudies. In Zoetermeer is 20 jaar geleden bij een groep van ruim 10.000 mensen van 5 tot 91 jaar oud de bloeddruk en het hart- en vaatlijden gemeten. In de Rotterdamse wijk Ommoord is dat 5 jaar geleden bij bijna 8.000 mensen van ouder dan 55 gedaan. De ruim duizend 60- tot 90-jarige deelnemers aan de Rotterdam Scan Study zijn daar uit gerecruteerd. Wij kennen hun bloeddruk dus al van 5 of 20 jaar voordat de eerste hersen-MRI werd opgenomen en de eerste psychologische tests werden afgenomen. Daardoor hebben we nu na één meting al krachtige conclusies kunnen trekken.''

atriumfibrilleren

Twee andere grote population based onderzoeken hebben hun resultaten gepubliceerd voordat De Groot en De Leeuw de eerste resultaten van de Rotterdam Scan Study presenteerden. Breteler: ``De andere groepen hebben globaler naar de MRI-scans gekeken. Zij vinden weliswaar ook dat vasculaire aandoeningen samenhangen met witte-stoflaesies en dat die laesies weer samenhangen met achteruitgang in cognitie. Maar onze resultaten zijn veel gedetailleerder. Het spannendst vinden wij het resultaat dat hoge bloeddruk laesies in beide delen van de witte stof afwijkingen veroorzaakt, maar dat atherosclerose en atriumfibrilleren alleen in de periventriculaire witte stof laesies veroorzaken. Een ander belangrijk resultaat is dat we alleen laesies vonden in het periventriculaire deel van de witte stof, of laesies in beide delen van de witte stof, niet alleen in het subcorticale deel. Dat past goed binnen het idee dat de laesies ontstaan door het verloren gaan van kleine bloedvaatjes. De periventriculaire witte stof is dan het eerst aan de beurt omdat daar maar zo weinig bloedvaatjes naar toe leiden. Er is een buitenlandse groep die alleen naar de subcorticale laesies zocht en dus heel weinig vond. Zij gaan waarschijnlijk hun scans opnieuw beoordelen.''

Dat is een duivels werk, waar Frank-Erik de Leeuw en Jan Cees de Groot jaren zoet mee waren. Zij begonnen in 1995 aan het scoren van de neuropsychologische tests en het beoordelen van de MRI-scans van de 1084 deelnemers. Frank-Erik de Leeuw: ``De hersen-mri van een proefpersoon bestond uit 60 opnamen. Steeds werden 20 `plakjes' op verschillende plaatsen in de hersenen afgebeeld, en iedere plak werd met drie verschillende MRI-technieken opgenomen, om verschillende anatomische structuren en de afwijkingen in goed contrast te kunnen onderscheiden. De beoordeling gebeurde in eerste instantie op de twintig opnamen die de protondichtheid weergavan. Zodra we laesies zagen controleerden we op de scans die met andere technieken waren opgenomen of het geen herseninfarctjes betroffen.'' Zo beoordeelden de twee promovendi duizenden scans, waarvan sommige tientallen laesies vertoonden, bouwden controles in zodat de eerste scans dezelfde beoordeling kregen als de laatste, en de ene beoordelaar niet systematisch meer laesies telde dan zijn collega.

verhoogd risico

Daarna volgde de statistische exercities, op zoek naar risicofactoren. Atherosclerose, blijkt uit het eerste resultaat van de Rotterdam Scan Study, leidt tot een 1,5 tot 2,5 verhoogd risico op witte-stofafwijkingen, afhankelijk van de plaats van de belangrijkste vaatafwijkingen. Hoge bloeddruk en atriumfibrilleren (hartritme-afwijkingen) veroorzaken een tweemaal verhoogd risico. Sommige zeldzamer ziekten hebben een hoger risico op de laesies in de witte stof. Iemand met veel witte stof afwijkingen heeft een tweemaal verhoogd risico op dementie of depressie. Breteler: ``Omdat zoveel mensen een van die hart- of vaatziekten heeft zijn dat op bevolkingsniveau belangrijke uitkomsten. Een reductie van hoge bloeddruk en van atherosclerose heeft dus tot gevolg dat minder mensen dement worden, of later.''

De Rotterdam Scan Study levert genoeg gegevens om nog meer risicofactoren te analyseren. Het verband tussen cholesterolgehalte en dementie wordt nog bestudeerd. Metabole processen kunnen aan de orde komen, de geslachtsverschillen (en daarmee de invloed van hormonen) en genetische factoren zullen in de toekomst worden bestudeerd. Breteler: ``De belangrijkste conclusie is dat de witte-stoflaesies waarschijnlijk vroege en goede voorspellers van cognitie-achteruitgang zijn. En dat hoge bloeddruk meer betekent dan alleen een verhoogde kans op hartdood of hersenbloeding.''