`Inkomens specialisten te ongelijk'

Het piept en kraakt in de medische staven van de meeste ziekenhuizen. Oorzaak: de sterk uiteenlopende inkomens van de specialisten.

Over het inkomen van de specialisten zijn sinds lang bestaande vermoedens bevestigd: tussen de verschillende specialismen in een ziekenhuis bestaan niet verklaarbaar grote verschillen in inkomen.

Werkt een medisch microbioloog met een omzet van zo'n 800.000 gulden per jaar bijna drie keer zo hard als een vrij gevestigde reumatoloog bij wie de kassa op 275.000 gulden blijft steken, zoals het tarievenbureau COTG heeft uitgerekend? En wat rechtvaardigt het verschil tussen de 600.000 gulden van de hartchirurg en de 300.000 gulden van de kinderarts?

In de medische staf van een groeiend aantal ziekenhuizen gaan dan ook stemmen op om wat aan die grote verschillen te doen. De behoefte daaraan neemt toe nu het inkomen van de vrijgevestigde specialisten steeds vaker wordt bepaald door de afspraken die ziekenhuizen met verzekeraars maken over het totale voor hen beschikbare budget. De scheve verdeling van het budget op grond van in het verleden gegroeide inkomensverschillen, een gevolg van het systeem waarbij de specialist per verrichting wordt betaald, wekt scheve ogen.

,,Harmonisatie van de inkomens in de medische staf is een absolute voorwaarde voor een beter georganiseerde zorg in een ziekenhuis'', zeggen dr. A.J.M. Roex en M.L.C. Telgenkamp in een boek dat de specialisten een leidraad biedt op hun tocht naar een rechtvaardiger onderlinge inkomensverdeling. Zij boden het boek Honorering, werklast én motivatie van medisch specialisten in balans vanmiddag aan aan minister Borst (Volksgezondheid). De auteurs, werkzaam bij het adviesbureau Berenschot, deden de afgelopen jaren de nodige ervaring op met medische staven die bereid bleken de inkomensverschillen aan te pakken. Voor Borst kan inkomensharmonisatie belangrijk zijn in haar streven naar een betere organisatie van de zorg. Zij wil de zorg `kantelen': niet het ziekenhuis of de toevallige organisatie van de specialisten hoort centraal te staan, maar (de ziekte van) de patiënt. De patiënt moet niet van het kastje naar de muur worden gestuurd en onnodig wachten doordat veel specialisten nauwelijks samenwerken. De patiënt moet worden behandeld door als team werkende artsen en andere hulpverleners.

Telgenkamp: ,,De patiënt wil snel en efficiënt geholpen worden en heeft geen boodschap aan de opdeling van de staf in maatschappen.'' Geld speelt een belangrijke rol in de verklaring van de zeer gebrekkige samenwerking, zegt Roex. ,,De medisch specialist heeft belang bij zijn eigen omzet of bij die van zijn maatschap. Daar moeten we vanaf. Het is nodig dat alle specialisten als collectief, als één club gaan werken.'' Dat kan volgens Roex alleen als de onderlinge verhoudingen niet langer worden vertroebeld door scheve inkomensverhoudingen.

Roex werkte voor zijn komst naar Berenschot als gynaecoloog in Alkmaar. Daar stond hij mede aan de wieg van het afschaffen van het verrichtingensysteem, de vorming van een grote ziekenhuismaatschap (in plaats van een maatschap per specialisme) en een inkomensharmonisatie die met vallen en opstaan van de grond komt. Met zijn collega's ontwikkelde hij een model voor inkomensharmonisatie waarin de staf een redelijk basisinkomen bepaalt. Dit inkomen wordt aangevuld danwel gekort voor geleverde productie, onregelmatige werktijden, de bijdrage aan het management van de staf of het ziekenhuis en de kwaliteit van het werk. In meerdere ziekenhuizen wordt op dit moment aan de hand van dit model gewerkt.

,,Inkomensharmonisatie vergt jaren en is een moeizaam proces'', constateren Roex en Telgenkamp. ,,De inkomens moeten naar elkaar toegroeien, want het budget voor medisch specialisten zal de komende tijd niet noemenswaard toenemen.'' Dat betekent dat `meerverdieners' moeten inleveren. In de opzet van Roex en Telgenkamp gebeurt dat heel geleidelijk. Telgenkamp: ,,In de discussies binnen de staven zie je een wirwar aan echte en gelegenheidsargumenten opduiken. En als er geleidelijk aan in een staf een kern ontstaat die verder wil, moet deze er voortdurend alert op zijn dat er geen stok tussen de spaken wordt gestoken.''

Maar er zitten ook nadelen aan een andere opzet. De belangrijkste is dat het specialisten `lui' kan maken. ,,Hun inkomen is gegarandeerd. Als er bijvoorbeeld is afgesproken dat je per maand honderd patiënten behandelt, waarom zou je dan aan de slag gaan met de 101ste of de 102de patiënt? Je ziet in de evaluatie van de experimenten met deze manier van honoreren, dus helemáál zonder financiële prikkels, dat de productie daalt.'' Roex: ,,Het is eigenlijk merkwaardig dat de maatschappij er bijna blind op vertrouwt dat de dokter alleen het belang van de patiënt voor ogen heeft en daarbij nooit aan zijn portemonnee denkt. Dat is natuurlijk onzin. Juist ter wille van de patiënten hoort een behoorlijke controle vanzelfsprekend te zijn.''