Een leuk dilemma

Het Centraal Laboratorium Bloedtransfusiedienst (CLB) krijgt gratis bloed van vrijwillige donoren. Het zou niet netjes zijn als het de geneesmiddelen die uit het bloed worden gehaald vervolgens commercieel zou afzetten, en dat doet het ook niet. Maar het CLB heeft toch met commercie te maken, en met concurrentie.

Is het een touringcar? Is het een vrachtwagen? Nee, het is de `vrachtbus' van het CLB. Iedere dag vertrekken tegen het einde van de middag van de Plesmanlaan in Amsterdam drie of vier glanzend witte voertuigen om ergens in het land bloed in te zamelen. Bijvoorbeeld in het Noord-Hollandse Wognum. Een stuk of vijftien vrijwilligers, die straks het bloed zullen afnemen, stappen uit het voorste deel van de bus. Vervolgens gaat achter de laadklep open en worden alle benodigdheden zoals reageerbuisjes en bloedzakken uitgeladen.

Het hybride karakter van de bus past bij het CLB, het Centraal Laboratorium Bloedtransfusiedienst van het Nederlandse Rode Kruis. Na een door het ministerie van Volksgezondheid geïnitieerde fusie begin vorig jaar met de tweeëntwintig regionale Bloedbanken zijn de bestuurlijke banden met het Rode Kruis verbroken en maakt het CLB deel uit van de Stichting Sanquin Bloedvoorziening. Deze stichting heeft volgens de nieuwe wet op de bloedvoorziening in Nederland het monopolie op de inzameling en verspreiding van bloed(cellen). Binnen de stichting is het CLB verantwoordelijk voor de vervaardiging van bloedplasmaproducten als stollingsmiddelen voor hemofiliepatiënten. Volgens een EU-regeling uit 1993 behoren deze producten tot de geneesmiddelen en zijn monopolies op dit terrein verboden. Dat betekent dat het CLB als non-profitorganisatie moet concurreren met farmaceutische bedrijven als Baxter en Novartis. ,,Dat is een leuk dilemma'', zegt prof.dr. Joost Ruitenberg, algemeen en wetenschappelijk directeur van het CLB, ,,de afweging tussen ethiek en commercie.''

Heel ethisch is het om anders dan de Zwitserse zusterorganisatie doet overschotten niet via commerciële bedrijven af te zetten. Ruitenberg vindt dat hij dat niet kan maken tegenover de donoren, die uit ideële overwegingen vrijwillig en gratis hun bloed afstaan. Overschotten gaan naar buitenlandse zusterorganisaties, die ergens een tekort aan hebben – tegen kostprijs. Het is ook uit morele overtuiging dat het CLB alleen met vrijwillige bloeddonoren werkt. ,,Je kunt het vergelijken met orgaandonaties. Daar hoor je ook niet voor te betalen'', zegt Ruitenberg. ,,Bovendien is uit onderzoek gebleken dat het veiliger is.''

Nog een ethische afweging: het CLB test het bloed van donoren op meer virussen dan het volgens de internationale regelgeving verplicht is. Zo test het als een van de weinige in Europa op de leukemievirussen HTLV 1 en 2, omdat Surinaamse en Antilliaanse donoren afkomstig zijn uit het Caraïbisch gebied, waar de virussen endemisch zijn. De extra moeite levert jaarlijks de ontdekking op van niet meer dan tien positieve gevallen en kost één tot twee miljoen gulden.

Toch is het CLB met zijn achthonderd werknemers niet roomser dan de paus: het verzorgt de distributie van een product van Baxter en het doet contractresearch voor commerciële bedrijven. En ethiek heeft ook zijn economische grenzen. Met de Engelse en Franse zusterorganisaties is het CLB bezig met de ontwikkeling van risk assessment. Invoering van nieuwe testen op nieuwe virussen zal in de toekomst mede afhangen van de uitslag van een gestandaardiseerd kosteneffectiviteitsonderzoek, waarbij de veiligheid voor gebruikers van plasmaproducten het uitgangspunt blijft. Het CLB en daarmee ook de Nederlandse overheid heeft ondertussen wel afgezien van de invoering van een nieuwe testmethode voor HIV-antigenen, die het mogelijk maakt om de vensterperiode, de incubatietijd waarin het HIV-virus nog niet is op te sporen, met een week in te korten. ,,Uit Amerikaans onderzoek is gebleken dat je dan maar 1 op de 12 miljoen gevallen extra ontdekt.''

Ethisch bezig zijn kost niet alleen, maar heeft ook zijn financiële voordelen, want het CLB – ,,en dus Nederland'' – komt goedkoop aan zijn belangrijkste grondstof, bloedplasma. Op het moment geven 750.000 donoren 1,4 keer per jaar om niet bloed voor het goede doel. Dat begon al eind jaren veertig onder auspiciën van het Nederlandse Rode Kruis. Later, in de jaren zeventig, kwamen daar de Bloedbanken bij. Hun ging het alleen om het andere bestanddeel van bloed, de cellen, die in ziekenhuizen voor bloedtransfusies worden gebruikt. Ze mochten ook niet meer bloed inzamelen dan de ziekenhuizen in hun regio aan cellen nodig hadden. Dat leverde voor het CLB te weinig plasma op, dat daarom al die jaren is doorgegaan met zelf inzamelen.

Daarvoor komt het vijfhonderdzestig keer per jaar naar de mensen toe, naar driehonderd afdelingen verspreid over het hele land, met uitzondering van de drie noordelijke provincies.

In Wognum heeft de plaatselijke Rode Kruis-afdeling inmiddels al twintig brancards opgezet in een grote zaal van een centrum voor gehandicapten. De CLB-vrijwilligers beginnen met uitpakken, opzetten, en bloedzakken van barcodes te voorzien. ,,Een halfuurtje werk'', zegt de teamleider. Hij hoeft niks te zeggen. Ieder weet wat hij moet doen. Binnen een kwartier is alles klaar. De witte jassen gaan aan en dan is er zelfs nog even tijd om de lippen te stiften, voordat de eersten van ruim tweehonderd donoren zich melden. Weer verloopt alles even ordelijk: de donor meldt zich, vult een vragenlijst in, bloed wordt geprikt, er wordt gecontroleerd, de donor krijgt een bloedzak met persoonlijke barcode mee, hij gaat liggen, geeft bloed, staat op en gaat onder begeleiding naar de belendende zaal, waar koffie en cake wachten.

Aan het einde van de avond gaat het ingezamelde bloed meteen naar het CLB, waar het voor het de vriezer ingaat gescheiden wordt in rode cellen en plasma. Het plasma gaat naar de fabriek.

Sinds vijf jaar staat er op het terrein een nieuw productiegebouw van zestig miljoen gulden. Van buiten is het drie verdiepingen hoge gebouw zwart-wit gestreept als een zebra, van binnen is het een moderne farmaceutische fabriek. De machines zijn state of the art, alles is geautomatiseerd en voor ieder product is een eigen installatie. Het plasma wordt in porties van 1.250 kilogram net als in een olieraffinaderij in eiwitfracties verdeeld. Per jaar wordt driehonderdduizend kilo plasma verwerkt; industriële ondernemingen fractioneren vier à vijf keer zoveel.

In de hal bij de ingang van het CLB staat een vitrine met de producten uit de fabriek. De verpakking is voorzien van het nieuwe door Total Design ontworpen logo. Op de flesjes staan productnamen als Cetor (proteaseremmer) en Cealb (een product tegen shock). Het belangrijkste product, waarop de inname van bloed is afgesteld, is factor VIII, een stollingsmiddel voor twaalfhonderd hemofiliepatiënten in Nederland. Uit al die duizenden kilo's plasma komt uiteindelijk 3,7 gram factor VIII, die aan ziekenhuisapotheken wordt verkocht. Dat levert het CLB jaarlijks veertig tot drieënveertig miljoen gulden op – goed voor eenvijfde van de jaaromzet.

Daar schuilt ook het gevaar. Nu nog heeft het CLB in Nederland tweederde van de markt voor stollingsmiddelen in handen, maar door de opkomst van alternatieven als recombinante stollingsmiddelen wordt het marktaandeel kleiner. En dat zal alleen maar nog kleiner worden. Moest in de eerste generatie recombinante middelen nog een plasma-eiwit (albumine) verwerkt worden, bij de productie van de tweede generatie, die nu op de markt komt, is helemaal geen plasma-eiwit meer nodig. De meeste volwassen hemofiliepatiënten krijgen het nieuwe middel nog niet, omdat verandering van medicijn misschien tot de aanmaak van antistoffen leidt, maar nieuwe, jonge patiënten krijgen het al wel toegediend. Het staat dus vast dat de komende tien jaar steeds minder plasma gebruikt zal worden.

Ruitenberg begrijpt dat er iets moet worden gedaan om de fabriek en de onderzoeksafdelingen van het CLB draaiende te houden. Hij zou bijvoorbeeld de prijzen voor albumineproducten, die het CLB als enige op de Nederlandse markt brengt, kunnen verhogen.

Zo'n reactie past bij het CLB van pakweg tien jaar geleden, vindt A.C. van Loenen, hoofd van de apotheek van het VU Ziekenhuis. ,,Toen gedroegen ze zich als verlichte regenten.'' Maar sinds de EU bepaalde dat plasmaproducten als geneesmiddelen gezien moeten worden en monopolies verboden zijn, is de situatie veranderd. ,,Ze zien ons nu meer als klant.'' En die klant, zegt Van Loenen, koopt bij gelijke kwaliteit en prijs Hollandse waar.

Ruitenberg vindt eenzijdige prijsverhogingen dan ook geen goede oplossing. ,,Voor je het weet komt er een buitenlandse concurrent op de markt. We hebben het al een keer meegemaakt, toen de Japanse markt instortte. Toen probeerde een Frans bedrijf het hier.'' De prijzen voor factor VIII kunstmatig verlagen door de productie via de verkoop van bloedcellen te subsidiëren is ook niet aan de orde, want dan krijgt hij last met de Mededingingsautoriteit.

Nee, het CLB zoekt het in strategische allianties en schaalvergroting. Met de Belgische zusterorganisatie CAF (Centrale Afdeling Fractionering) is al zo'n samenwerkingsverband gesloten dat tot productintegratie en productafstemming moet leiden. ,,Dan spreek je over een markt van 25 miljoen Europeanen'', zegt Ruitenberg. En die markt kan nog groter worden als de gesprekken met de Finse zusterorganisatie ook een succes worden. Daarnaast heeft het CLB de laatste jaren oog voor kostenreductie. Onderzoek van de doorlooptijden maakte duidelijk dat er efficiënter gewerkt kon worden.

De vraag is of de maatregelen sowieso geen uitstel van executie betekenen, omdat de recombinante middelen de plasmaproducten lijken te vervangen. Ruitenberg blijft echter optimistisch. ,,In bloed zitten tweehonderd soorten eiwitten. Van slechts twintig worden tot nu toe producten gemaakt – daarvan maken wij er vijftien. Er zullen altijd bloedplasmaproducten blijven bestaan.''