Iedere vermijdbare klacht is toch zonde van het geld

Welke mensen lopen extra kans op ziekte? Zorgverzekeraars kunnen dat vaststellen door medische gegevens te combineren. Volgens hen is bundeling van informatie in het belang van de gezondheidszorg.

EEN SOORT DNA, noemt hoogleraar regionale gezondheidszorg Theo de Vries medische gegevens van patiënten. Wat DNA is voor de misdaadbestrijding, zijn medische gegevens voor de zorgverzekeraar. Die kan ze bijvoorbeeld gebruiken om iemands toekomstige `medische consumptie' in kaart te brengen. Verzekeraars beschikken al over enorme databestanden met gegevens die nodig zijn voor het betalen van de patiëntenrekeningen. Volgens de wet mogen die gegevens ook alleen daarvoor worden gebruikt. ,,Maar het besef begint door te dringen dat er ook andere dingen mee kunnen worden gedaan'', zegt De Vries.

Patiëntenorganisaties, vooral die van chronisch zieken, zijn hiervoor beducht. ,,Wij willen natuurlijk niet dat gegevens van mensen die ziek zijn bij verzekeraars terechtkomen'', zegt een woordvoerder van de Nederlandse Patiënten/Consumentenfederatie. ,,Een verzekeraar als Ohra heeft behalve een ziektekostenverzekering ook hypotheken. Het moet niet zo zijn dat als je een hypotheek afsluit, er gegevens op tafel komen die je aan de huisarts hebt verteld.''

Verzekeraars onderstrepen de medische winst die met de statistische analyse van medische gegevens kan worden geboekt. Volgens Frans Sier, manager bij de Amsterdamse zorgverzekeraar ZAO, hebben patiënten en verzekeraars dezelfde belangen: ziekte effectief behandelen en, beter nog, zoveel mogelijk voorkomen. ,,Iedere vermijdbare klacht is toch zonde van het geld. Voor de patiënt en voor ons ook. We hebben er geen behoefte aan van de individuele verzekerde alles te weten. Maar informatie over grote groepen is voor ons heel nuttig.''

Zorgverzekeraars hebben het probleem dat de hoogte van de claims van hun verzekerden moeilijk te voorspellen is. Premies en uitkeringen zijn daardoor moeilijk op elkaar af te stemmen. ,,Als je wilt verzekeren, moet je kennis hebben van wat er in de gezondheidszorg gebeurt'', zegt Sier. ,,Je moet weten of je gulden goed besteed wordt.''

Dit geldt des te meer naarmate de marktwerking in de gezondheidszorg toeneemt. Ziekenfondsen moeten sinds enkele jaren met elkaar concurreren en hun budget wordt beperkt. De Ziektewet is geprivatiseerd en verzekeraars dragen deels de last van het ziekteverzuim. Gegevens over patiënten zijn steeds meer in trek, constateert Ulco van de Pol van de Registratiekamer. ,,Alleen al uit noodzaak van kostenbeheersing, zowel bij overheid als bij verzekeraars.''

In Amerika, waar de gezondheidszorg meer economisch dan politiek wordt gestuurd, is deze ontwikkeling al veel verder. Medische gegevens spelen daar een cruciale rol in de zogenoemde managed care, het afstemmen van het zorgaanbod op de zorgvraag.

Al in de jaren zeventig kwamen in de VS zogenoemde Health Maintenance Organizations (HMO) op, bedrijven die de gezondheidszorg regelen voor grote groepen mensen, bijvoorbeeld alle werknemers van een groot bedrijf. Met geld van verzekeringsmaatschappijen kopen de HMO's zorg in tegen scherpe prijzen. Door het medicijngebruik scherp in de gaten te houden weten zij grote bedragen te besparen. Om dit te bereiken maken ze gebruik van analyses van medische gegevens uit gigantische computerbestanden. Deze `datapakhuizen' hebben een omzet van miljarden dollars en groeien flink.

Bij de HMO's komen grote hoeveelheden medische gegevens in handen van anderen dan de arts en patiënt. In de VS, waar een traditie van strenge privacybescherming ontbreekt, wordt daar niet zwaar aan getild. In Nederland is dat anders. Vermoedelijk mede daardoor hebben managed care-bedrijven hier geen voet aan de grond gekregen.

Verzekeraars in Nederland beschikken slechts over een beperkte set gegevens, namelijk die welke vermeld staan op de rekeningen. De verzekeraar kent het aantal bezoeken dat een patiënt aflegt aan specialisten, fysiotherapeuten, ziekenhuizen. Hij weet welke verrichtingen plaatshebben, welke medicijnen worden voorgeschreven.

Graag zouden verzekeraars beschikken over meer gedetailleerde informatie over klachten en behandeling. ,,Het liefst zou ik de diagnosecodes willen zien'', zegt manager Sier van verzekeraar ZAO, ,,Dan hoef je minder te interpreteren.'' Van ziekenhuispatiënten krijgen verzekeraars bijvoorbeeld alleen de zogenoemde `opnamediagnose' te zien. ,,Maar `pijn in de buik' kan alles zijn. Eigenlijk zouden we de ontslagdiagnose willen zien. Dan weet je pas wat er echt aan de hand is.'' Verstrekking daarvan is echter in strijd met de Wet persoonsregistraties, zo bepaalde de Registratiekamer al zes jaar geleden.

ZAO past op de beschikbare gegevens twee soorten analyses toe. Ten eerste bekijkt de verzekeraar of artsen in de praktijk sterk afwijken van het `behandelprotocol' dat zij met de verzekeraar zijn overeengekomen. Ten tweede wordt onderzocht of het aantal patiënten met een bepaalde aandoening in zijn bestand sterk afwijkt van het aantal dat op grond van wetenschappelijk onderzoek verwacht zou mogen worden. De uitkomsten van deze analyses worden onder meer besproken in het zogenoemde farmacotherapeutisch overleg, bijeenkomsten waarin artsen en apothekers het voorschrijven van medicijnen bespreken.

,,Stel, de hoeveelheid voorgeschreven maagmiddelen duidt erop dat onder onze verzekerden vier of vijf keer zoveel mensen aan een bepaalde ziekte lijden als je zou verwachten'', zegt Sier. ,,Dat vertelt iets over de manier van voorschrijven, over de diagnostiek en over de manier waarop dokter en patiënt met klachten omgaan. Daar gaan we dan over praten.''

Samen met behandelaars werkt ZAO aan een centraal bestand voor patiënten met suikerziekte. Hierin komen de uitkomsten van testen, afwijkingen aan hart en bloedvaten, controlemomenten, taakverdeling tussen de verschillende behandelaars. ,,Zo kunnen we bijvoorbeeld bekijken of alle patiënten vier keer per jaar worden gecontroleerd, zoals het hoort'', zegt manager Sier.

,,Wij hebben 17.000 diabeten. Waarschijnlijk wonen er in ons werkgebied nog 17.000, zonder dat bij hen de diabetes al is vastgesteld. Dat blijkt uit wetenschappelijk onderzoek. Wat wij willen, is een opsporingsstrategie om te voorkomen dat ze straks ernstige bijverschijnselen krijgen. Je kunt veel klachten voorkomen als je er tijdig bij bent.''

Beschermers van de privacy vrezen dat verzekeraars de medische gegevens in hun computers gaan `misbruiken' voor risicoselectie. Welke individuele werknemers in bedrijf X lopen de grootste kans ziek te worden, bijvoorbeeld omdat ze al een keer overspannen zijn geweest? Kunnen die personen niet van een collectieve verzekering worden uitgesloten?

Er is al een verzekeraar die een arbodienst (een bedrijf dat ziekteverzuim in een bedrijf begeleidt) heeft gekocht. Wie garandeert dat zij hun databestanden niet aan elkaar koppelen om zo'n selectie te kunnen toepassen?

Dankzij de informatietechnologie zijn ook eenvoudig risicoprofielen te maken: prognoses van de toekomstige medische vraag.

Hoogleraar De Vries: ,,Stel, je hebt een bestand van een miljoen mensen met dezelfde opleiding, achtergrond, aandoeningen enzovoort. En je hebt een miljoen met dezelfde kenmerken, maar tien jaar ouder. Dan kun je de medische consumptie van die eerste miljoen over tien jaar gaan inschatten. De vraag is: mag iemand weten dat jij 50 procent kans hebt op staar zonder dat jij daar gegevens over verstrekt hebt.''

Het ligt bovendien voor de hand dat verzekeraars op basis van zulke informatie een hogere premie gaan vragen. ,,Mijn inschatting is dat het al mogelijk is, maar ik weet niet of het al gebeurt'', zegt De Vries. ,,Verzekeraars zullen dat vanzelfsprekend nooit zeggen.''