Basispakket geneesmiddelen is ieders recht

Alweer is onrust ontstaan op de geneesmiddelenmarkt – ditmaal doordat het ministerie van VWS een lijst publiceerde van geneesmiddelen die door gelijkwaardige middelen vervangen zouden kunnen worden. Als ze toch worden voorgeschreven, zou de patiënt het verschil moeten bijpassen. Hierdoor zou de patiënt mondiger moeten worden en een actieve rol in het bezuinigingsbeleid kunnen spelen. Een producent van een antidepressivum heeft al aangekondigd dit verschil aan de patiënt te willen vergoeden, zodat hij tenminste op het slagveld van de concurrentie zijn marktaandeel kan behouden.

De nieuwe maatregel lijkt een redelijke redenering. Maar wat blijkt? De lijsten bestaan grotendeels uit kostbare ziekenhuisvoorzieningen, zoals röntgencontrastmiddelen en orthopedisch cementmateriaal voor het vastplakken van heup- en knieprotheses; `geneesmiddelen' die nooit direct in rekening worden gebracht en ook niet bij de apotheek verkrijgbaar zijn.

Wie heeft dit bedacht? Het ministerie? De apothekersorganisatie? De Ziekenfondsraad? Ondertussen kampt de minister van VWS met toenemende tekorten op het geneesmiddelenbudget en neemt de druk van de Tweede Kamer – en zelfs van de VVD-fractie – toe. Maar de maatregelen die door de minister met verve zijn aangekondigd, hebben nog maar heel weinig opgebracht. Hoe is de machteloosheid ontstaan?

Na de thalidomideramp is Nederland in 1965 met Zweden en het Verenigd Koninkrijk een van de eerste landen geweest waar een streng toelatingsbeleid voor geneesmiddelen werd ingevoerd. Maar onder de druk van de EU en de toenemende felle concurrentie, verdubbelde het aantal geregistreerde geneesmiddelen binnen enkele jaren. Aan nieuwe ontdekkingen werden buitensporige prijskaartjes gehangen. Al snel was er een tekort op de balans van een miljard gulden, en dat tekort nam in een verontrustend tempo toe.

Het had indertijd voor de hand gelegen te laten onderzoeken hoe dit probleem buiten onze grenzen was aangepakt. In het Verenigd Koninkrijk staan niet meer vergoede geneesmiddelen al jaren op zogenoemde `zwarte' lijsten. In België en Frankrijk wordt de prijs van een nieuw geneesmiddel, voordat het in de handel komt, door de overheid in overleg met de industrie vastgelegd. In België worden veel geneesmiddelen niet meer door het fonds vergoed. Het Duitse ijkprijzensysteem is volledig mislukt, omdat de industrie verliezen op oudere middelen compenseerde door de prijs van nieuwe, niet goed indeelbare, geneesmiddelen op te jagen. Wetenschappelijk beargumenteerde voorschrijfbeperkingen, zoals het Australische Pharmaceutical Benefits Scheme, blijken effectief te zijn, maar alleen al bij het idee sloeg de VWS-ambtenaren de schrik om het hart. Een officieus voorstel om een `Nationaal Formularium' in te voeren, werd in principe geaccepteerd door de Landelijke Specialisten Vereniging en de (toenmalige) Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband. Dankzij het rapport-Dunning leek de tijd rijp om ook het geneesmiddelenpakket door de `trechter van Dunning' te halen. De toenmalige bewindsman had echter een fundamenteel onbegrip voor een beperkt basispakket. Een finale streep door de rekening was de resolute afwijzing van enig uniform nationaal formulariumbeleid door de Nederlandse Huisartsen Vereniging. Als er beperkingen zouden moeten komen, zouden zij dat zelf wel, in overleg met de apothekers, op plaatselijk niveau regelen.

In de loop van de jaren tachtig besloot het ministerie dan toch besparende maatregelen te nemen. Angst voor administratieve en juridische misgrepen leidde o.a. tot de invoering van het ongelukkige `GVS-Formularium', een prijslijst voor het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem, die deze naam niet verdiende. Het ministerie wist daartoe de hand te leggen op een computerbestand van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO). De beherende instantie, het Noorse ministerie van Volksgezondheid, stelde echter zeer duidelijk dat deze gegevens nooit voor economische doeleinden gebruikt hadden mogen worden. Het al of niet, dan wel gedeeltelijk, vergoeden van een geneesmiddel werd vervolgens aan de marktwerking overgelaten. Maar door waterdichte prijsafspraken en compenserende verhogingen van niet in een oude groep onder te brengen middelen bleef de verwachte winst uit. De Tweede kamer vroeg tevergeefs om concrete resultaten. Jaar in jaar uit wordt er nu aan het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem gesleuteld.

Het zo geroemde `farmacotherapeutisch overleg' (FTO) tussen huisarts en apotheker wordt in toenemende mate geïnfiltreerd door de farmaceutische industrie. Vele jaren geleden zei een bekende hoogleraar in de farmacie tegen mij: ,,Het heeft geen enkele zin om rationeel gebruik van geneesmiddelen met een apotheker te bespreken zolang er een kassa op de toonbank staat.'' Bovendien blijkt uit een recent omvangrijk Australisch onderzoek dat het confronteren van de huisarts met zijn eigen voorschrijfbeleid geen enkel beperkend effect heeft. En het is nu juist in dat voorschrijfgedrag dat de huisarts – en niet de specialist – financieel over de schreef gaat. Het voorschrijfbeleid van de specialist is de laatste jaren al behoorlijk beknot dankzij ziekenhuisbudgettering, strakker beleid van ziekenhuisdirecties en -apothekers, ziekenhuisformularia, protocollaire geneeskunde en toezicht van formularium- en antibiotica-commissies.

Is er nog een weg terug? De logge en ondoorzichtige structuur van de ziektekostenverzekering (inclusief de Ziekenfondsraad) en het schrijnend gebrek aan deskundigheid binnen de overheid lijken een bijna onoverkomelijke hindernis te vormen. Weliswaar heeft een overheidscommissie een vergeefse poging gedaan om selectiecriteria voor `essentiële' geneesmiddelen op te stellen, de eindadviezen bleken ondoorzichtig, complex en onwerkbaar.

Nu het water de minister tot de lippen stijgt, moet men zich afvragen of het moment niet is aangebroken het verleden te vergeten en serieus te kijken naar Nijmegen en Groningen, waar al jaren huisartsenformularia, gestoeld op de twee universitaire ziekenhuisformularia, naar behoren en tot ieders volle tevredenheid functioneren. Daarnaast moet de overheid de moed opbrengen om in overleg met de betrokken industrie op basis van beschikbare wetenschappelijke gegevens tot redelijke prijsafspraken te komen alvorens het middel in de handel wordt gebracht. De prijs kan dan gebaseerd worden op werkelijke ontwikkelingskosten.

De Noorse geneeskunde heeft jarenlang met slechts 1.100 geneesmiddelen op een zeer hoog peil gefunctioneerd. Sla het hoofdstuk van het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem dicht en begin opnieuw. In een beschaafd land heeft iedereen recht op een goed, weloverwogen basispakket van geneesmiddelen. Dit dient geselecteerd te worden op criteria van rationaliteit, zoals in 1983 door de WHO geformuleerd: geneesmiddelen met bewezen werkzaamheid die relatief veilig zijn en tegen een redelijke prijs kunnen worden aangeschaft. Daarbuiten en daarboven kan men desgewenst bijverzekeren.

Aan Catalaanse huisartsen werd onlangs een jaarlijkse bonus van 3.100 dollar in het vooruitzicht gesteld als tenminste 95 procent van hun receptuur vermeld staat op een lijst van werkzame geneesmiddelen, en tenminste 10 procent op stofnaam wordt voorgeschreven: kwaliteit gaat boven kwantiteit. Waarom zou men zo moeilijk doen als het ook eenvoudig kan?

Dr. L. Offerhaus is voormalig regionaal adviseur farmaceutica bij het Europese kantoor van de WHO in Kopenhagen.