De schildwachtklier

Bij meer dan de helft van de borstkankerpatiëntes is het onnodig om tijdens de borstoperatie ook alle oksellymfeklieren weg te halen. Maar wie hoort tot welke helft?

DE MEESTE VROUWEN die een operatie voor borstkanker ondergaan hebben, ondervinden daarna blijvend last van een zware arm en pijn en vochtophopingen in arm en schouder aan de kant van de operatie. Dat komt omdat meestal de lymfeklieren in de klieren zijn verwijderd. Uitzaaiende tumorcellen uit de borst komen eerst in die lymfeklieren terecht en daarom kunnen ze maar beter weg. Het behoud van de okselklieren betekent echter een betere kwaliteit van leven.

Na de operatie onderzoekt de patholoog de verwijderde okselklieren op de aanwezigheid van tumorcellen. In een kwart tot een derde van de gevallen vindt hij kankercellen. Achteraf bezien was dus in tweederde tot driekwart van de gevallen verwijdering onnodig. De vraag was of niet vóóraf te bepalen is bij welke vrouw de okselklieren moeten worden verwijderd. Als het mogelijk is betrouwbaar vast te stellen dat de okselklieren geen spoortje tumorweefsel bevatten, zouden ze gespaard kunnen worden en zijn er veel minder complicaties. Die mogelijkheid lijkt er te zijn door al tijdens de operatie de lymfeklier (de schildwachtklier) te onderzoeken waar de lymfe uit het deel van de borst waar de tumor zit als eerste arriveert.

De Amerikaanse uroloog Cabanas beschreef het concept van de schildwachtklier als eerste in een artikel in Cancer. Hij bestudeerde de uitzaaiing van peniskanker en vond dat uitzaaiende tumorcellen allereerst één klier in de lies aandoen, daar uitgroeien en dan verder metastaseren. Cabanas noemde deze lymfeklier de schildwachtklier en veronderstelde dat verwijderen van de schildwachtklier en het constateren dat deze `schoon' is, tot het besluit kan leiden de rest van de lymfeklieren te laten zitten.

Het concept werd begin jaren negentig toegepast door behandelaars van de ernstige huidkanker melanoom. In Nederland werd de methode getest en geanalyseerd door onderzoekers van het VU-ziekenhuis onder leiding van oncologisch chirurg prof.dr.S. Meijer die er in 1994 verslag van deden in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG). Inmiddels is bij melanoom de schildwachtklier-procedure standaard.

De laatste jaren is, onder andere in Nederland, veel onderzoek gedaan naar toepassing van het concept bij borstkanker. De VU-groep van Meijer vindt inmiddels (NTvG, 10 okt. 1998) dat de resultaten zo bemoedigend zijn dat de methode standaard zou moeten worden. Daarover is het laatste woord echter nog niet gezegd. Eén op de tien vrouwen in Nederland krijgt tijdens haar leven borstkanker. Elk jaar ondergaan ruim 10.000 vrouwen een behandeling voor deze tumor. De meeste patiëntes worden geopereerd, waarbij gestreefd wordt naar een borst-sparende operatie. Daarbij haalt de chirurg de tumor met daaromheen een ruime marge gezond borstweefsel weg en hij verwijdert de lymfeklieren in de oksel aan de kant van de aangetaste borst.

De behandeling na de operatie, bedoeld om onopgemerkte achtergebleven tumorcellen te doden, bestond het afgelopen decennium vooral uit chemotherapie. Inmiddels hebben grote onderzoeken in Denemarken en Canada aangetoond dat combinatie van chemotherapie en radiotherapie bij een groep patiënten met een slechte prognose gunstiger is dan chemokuren alleen.

De schildwachtklier is tijdens de operatie aanwijsbaar wanneer een dag voor de operatie een blauwe kleurstof in de aangedane borst is ingespoten. De klier die de lymfe als eerste opvangt is dan blauw en de chirurg kan dat tijdens de operatie zien. Een andere mogelijkheid is om het radioactieve isotoop technetium-99 te injecteren, waarna de schildwachtklier met een gammaprobe is op te sporen. Als tijdens de operatie de patholoog-anatoom de schildwachtklier nakijkt en vrij van tumor bevindt, dan kunnen de andere 10 tot 25 okselklieren gespaard blijven. Althans zo zien de voorstanders van schildwacht-procedure dit.

De schildwachtprocedure geldt sowieso niet voor patiëntes die voor de operatie al voelbaar vergrote okselklieren hebben en ook niet voor vrouwen met grote tumoren (3 of meer cm doorsnee). Voor de anderen is opsporing en analyse van de schildwachtklier een optie. Het betekent dat bij ruim 5500 van de meer dan 10.000 vrouwen met de diagnose borstkanker per jaar de okselklieren behouden kunnen blijven.

gevoelige methode

Kunnen zij gerust zijn op de uitslag? Kunnen ze er zeker van zijn dat de gevonden schildwachtklier ook echt de klier is die het meeste risico loopt? Hoeven ze niet te vrezen dat er toch metastasen in hun achtergebleven okselklieren zitten? Als de schildwachtklier geen metastasen bevat, is het voor 95% zeker dat ook de andere lymfeklieren tumorvrij zijn. De Nederlandse beoordelaars van de methode (NTvG, 10 okt. 1998) noemen dit een gevoelige methode. Het succesvol aanwijzen van de schildwachtklier temidden van de andere lymfeklieren heeft een grotere foutenkans. Het blijkt sterk afhankelijk van de ervaring van de groep behandelaren. In internationaal gerapporteerde onderzoeken varieerde het aantal foutief als schildwacht aangewezen lymfeknopen van 5 tot 29%. Ziekenhuizen in de regio van het Integrale Kankercentrum Limburg wezen bij 3 tot 15% van de patiëntes een schildwachtklier foutief aan. ``Waakzaamheid bij het snel en algemeen toepassen van de techniek lijkt dan ook op zijn plaats'', schrijft de werkgroep Sentinel Node Biopsie Mammacarcinoom. De werkgroep vindt dat ieder ziekenhuis expertise moet opbouwen door minimaal 50 keer een schilwachtklier aan te wijzen en toch alle lymfeklieren weg te halen, waarna de patholoog moet controleren wat het succes was. De werkgroep vindt overigens wel dat de schildwachtprocedure bij borstkanker moet worden ingevoerd. Enschedese collega's wijzen er in een ingezonden brief (NTvG 12 dec. 1998) op dat een veel langere evaluatietijd (twee jaar zeer betrouwbaar werken) nodig is.