Uithoesten bij de zorgmanager

Er dreigt een tekort aan huisartsen te ontstaan. De poortwachter van de gezondheidszorg moet ook wel heel veel kunnen. Van bureaumanager tot weldoener voor de mondige patiënt.

Overheid en verzekeraars dwingen de huisarts meer en meer tot een professionele praktijkvoering. Maar wil de patiënt eigenlijk wel een zorgmanager aan zijn bed?

VOOR OVERHEID en verzekeraars is de huisarts de poortwachter die de toegang tot `de rest' van de gezondheidszorg regelt. De gezondheidszorg wordt nog duurder als niet een strenge, rechtvaardige en toch goedkope portier de stroom patiënten naar poliklinieken, ziekenhuizen, paramedici en specialisten indamt. Dat is het argument vóór de huisarts in tijden van economisch denken. Het medisch belang van de huisarts wordt vaak vergeten. Te veel diagnostiek bezorgt de patiënt overlast en vergroot de kans op ziekte door behandeling en medicijnen, terwijl de gezondheidswinst voor de patiënt gering of zelfs nihil is.

Politici, ministerie van Volksgezondheid, verzekeraars, allemaal juichen ze het bestaan van de huisarts toe. Ze willen collectief dat de huisarts zich ontwikkelt tot een zorgmanager die zijn (steeds vaker haar) patiënten kritisch volgt op hun weg door het labyrint van de zorg.

De lijst van nieuwe taken groeit alleen maar. Kleine ingrepen en operaties kan de huisarts beter zelf doen, zo luidt alweer een paar jaar de opvatting. De forse reductie van het aantal ziekenhuisbedden gedurende het laatste decennium heeft de huisarts meer werk bezorgd. Langdurig of terminaal zieke patiënten worden steeds vaker thuis behandeld. Chemotherapie thuis is niet meer ongewoon en euthanasie is een zaak voor de huisarts. Ook kreeg de huisarts te horen dat hij de toeloop tot fysiotherapeut en logopedist strenger in de hand moet houden, want die paramedici zijn te duur. Al jaren staat de huisarts onder druk om actiever aan de preventie van ziekten te werken. Het betekent het actief benaderen van vrouwelijke patiënten om een uitstrijkje te laten maken (voor controle op baarmoederhalskanker) en van ouderen en andere risicopatiënten om een griepprik te halen. Nieuw is het programma ter preventie van hart- en vaatziekten. Nog nieuwer is het plan om de huisarts ook de toegang tot de geestelijke gezondheidszorg te laten bewaken. Mensen mogen, volgens de ministeriële Beleidsvisie Geestelijke Gezondheidszorg 1999, niet meer zonder verwijsbrief van hun huisarts naar de RIAGG, of wat daar voor in de plaats komt. De huisartsen bezwijken bijkans onder hun nieuwe taken. En burn out is een actueel thema, onder huisartsen.

Traditioneel werkt de huisarts in zijn eentje. De karikatuur van de huisarts-solist is de afgestudeerde arts die de universiteit verlaat, zijn praktijk betrekt en nooit meer een boek leest. Nieuwe medicijnen schrijft hij voor omdat hij met de langskomende artsenbezoeker eindelijk weer eens een gesprek op niveau kan voeren, of omdat er zo nu en dan een buitenlands reisje naar een mooie congresstad aan vast zit.

Maar verplichte bijscholingscursussen en farmacotherapie-overleg van een groep huisartsen met een apotheker, gekoppeld aan periodieke herregistratie als huisarts, hebben de geïsoleerde solist-huisarts uitgeroeid. De invoering van standaarden betekent dat de huisarts niet langer zijn eigen favoriete behandeling kiest, maar zich houdt aan wat de beroepsgroep onderling als de beste behandeling beschouwt, zo goed mogelijk gesteund door wetenschappelijke bevindingen. Een huisarts mag van de standaardbehandeling afwijken, maar hij moet, als het medisch tuchtcollege of de rechter er aan te pas komt, wel kunnen aangeven waarom dat in dit bijzondere geval nodig was. Ruim 70 standaarden zijn er inmiddels, ontwikkeld op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap. De meeste ziekten in de huisartspraktijk hebben hun standaard.

Het beroep van de huisarts wordt steeds ingewikkelder. Maar hij wordt door politici en beleidsmakers gekoesterd, zeker in vergelijking met de specialisten en apothekers die voortdurend onder vuur liggen. Toch kan het nog beter. De Werkgroep Meerjarenperspectief Huisartsenzorg die in september 1998 de basis legde voor een meerjarenafspraak tussen huisartsen en overheid vond nog een lange lijst zwakke punten. Onprofessionele praktijkvoering, onvoldoende automatisering en informatievoorziening, ontoereikende transparantie van het zorgproces, ondoelmatige waarnemingsregelingen, krukkige honoreringsstructuur, gebrekkige samenwerking met ander huisartsen, onvolledige intercollegiale toetsing, zijn de belangrijkste verwijten. Vooral pikant is dat de huisarts voor de voeten krijgt geworpen in zijn communicatie te veel op de arts-patiëntrelatie te zijn gericht.

De meeste huisartsen vinden dat ze er voor de patiënt zijn en dat die beleidsmakers, verzekeraars en politici zich een beetje gedeisd moeten houden. Politici streven per slot vooral naar hun herverkiezing, verzekeraars zijn in de eerste plaats polisverkopers. En wat heeft een keurig bijgeschoolde kleine ondernemer aan een moderne, protocollair werkende, strak geautomatiseerde praktijk, met open lijnen naar alle collega's binnen het zorgmanagement, waar de patiënt met een grote boog omheen loopt, op weg naar de specialist in de privé-kliniek? Nee, de huisarts die zijn praktijk en handel draaiende moet houden, heeft terecht vooral oog voor de patiënt. En wat wil die?

Dr. R. Grol, hoogleraar kwaliteitsbevordering en -bewaking in de huisartsgeneeskunde, heeft dat onderzocht in acht Europese landen, waaronder Nederland. De belangrijkste behoefte van de patiënt is voldoende tijd voor een consult. In Nederland is dat nu gemiddeld tien minuten. Snel een afspraak kunnen maken en zeer snelle hulp in noodgevallen staan ook hoog op de wensenlijst. En de mensen willen een begrijpende arts die naar hen luistert, die hen stimuleert om hun problemen te bespreken en die betrouwbare informatie en bruikbare adviezen over hun ziekte geeft. Hoe de spreekkamer eruitziet, is minder belangrijk. Lang in een wachtkamer zitten vinden de meeste ondervraagden minder bezwaarlijk, als daarna maar een goed consult volgt.

Het roept de vraag op of een goed gesprek in de beleving van de patiënt ook in de ogen van de arts nuttig is. Nu al levert één op de vier nieuwe consulten geen definieerbare medische klacht op. Zo'n getal rolt uit het gegevensbestand van het Transitieproject van de Universiteit van Amsterdam. Vanaf 1985 zijn van bijna 100.000 patiëntjaren, bijna 270.000 huisartscontacten, 236.000 daaruit voortkomende `zorgepisoden', 390.000 contactredenen (een patiënt komt tijdens een bezoek aan de huisarts soms met een paar redenen tegelijk op de proppen) en ruim 615.000 diagnostische en therapeutische interventies de gegevens vastgelegd. De klachten waar de patiënten het vaakst mee komen bij een eerste contact over een ziekte is hoesten en dat gaat meestal vanzelf over. Daarna volgen in de toptien: moeheid (of: ziektegevoel, waarvan 96 procent binnen vier weken vanzelf over is), koorts, lokale zwelling, knobbel of papel, daarna keelklachten, lage rugpijn, hoofdpijn, rode plekken op de huid, oorpijn en buikpijn. Worden ook de vervolgconsulten meegeteld, dan staat het lichamelijk onderzoek in verband met hart- en vaatziekten (bloeddrukmeting en zo) bovenaan. En in de toptien dringen de klachten over kortademigheid binnen.

Een iets andere toptien laat het Maastrichtse Registratienet Huisartsenpraktijken zien. Dat inventariseert geregistreerde gezondheidsproblemen en houdt daarmee de historie en de chronische aandoeningen in de gaten. Staat bij de Amsterdamse registratie de controle voor hartziekten op de eerste plaats, in Maastricht is de hoge bloeddruk het meest voorkomende aanwezige gezondheidsprobleem. Daarna volgen astma, hooikoorts, vetzucht en suikerziekte.

Als de patiënt het voor het zeggen heeft, krijgt een goed gesprek prioriteit. En een huisarts hoort uit te zoeken of zijn patiënt iets mankeert dat pluis is of niet pluis. Bij pluis wordt er gepapt en natgehouden ( `We kijken het nog een weekje aan'), bij niet-pluis treedt de huisarts handelend op, stuurt zijn patiënt het doolhof van de zorg in en houdt hij steeds bij waar de patiënt zich bevindt.

De gegevens van het Transitieproject zijn vorige maand in boek en op cd-rom verschenen: Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. I.M. Okkes e.a. Uitgeverij Coutinho. ISBN 90 6283 126 5. ƒl75,–.