Springprocessie van een regisseur

Attitude, organisatorisch vermogen en communicatieve vaardigheden zijn belangrijke leerdoelen geworden voor de huisarts-in-opleiding. De discussie over de opleiding duurt al zeker twintig jaar.

`DE MEESTE ARTSEN leren tijdens hun studie niet alleen nergens van op te kijken, maar ook dat nergens van opkijken een krachtig medicijn is. Een medicament met een sterk dempende werking'', schreef de Rotterdamse huisartsopleider dr. E. Runia anderhalf jaar geleden in Medisch Contact. ,,Dokters die niet verblikken of verblozen van het ongewone dat patiënten hun voorschotelen, hebben het pleit al half gewonnen – en hun patiënten al bijna de deur uit.''

Deze wetenschap is niet alleen van toepassing in de spreekkamer, zij geldt volgens Runia ook voor de manier waarop in de afgelopen tien jaar de opleiding tot huisarts werd verlengd tot drie jaar. In het weekblad Medisch Contact maakte hij duidelijk dat drie jaar niet alleen onnodig is, maar ook dat de manier waarop de verlenging van de opleiding van twee tot drie jaar er ,,werd doorgedrukt'', overeenkomsten vertoont met het gedrag van de arts in de spreekkamer.

Runia was in augustus 1997 niet de eerste die scherpe kritiek leverde op de nieuwe huisartsopleiding. Hij zou ook de laatste niet zijn. De wijziging van de opleiding zorgde regelmatig voor een goed gevulde brievenrubriek in het artsenblad. Niet alleen voelen velen zich emotioneel betrokken bij de opleiding – het niveau ervan straalt immers ook af op de eigen functie – de discussie er over loopt inmiddels al zeker twintig jaar.

Twintig jaar geleden volgde de huisarts-in-spe na het behalen van zijn artsexamen gedurende één jaar een aanvullende beroepsopleiding. Dat dit niet genoeg was om de aankomende huisarts alle vaardigheden bij te brengen die nodig zijn om zijn almaar uitdijende taken behoorlijk te vervullen, was destijds voor veel deskundigen al wel duidelijk. Maar over de vraag hoeveel meer tijd genoeg zou zijn, bestond vanaf het begin minder overeenstemming.

De jaren tachtig waren cruciaal voor de moderne huisarts. Huisartsgeneeskunde werd erkend als medisch specialisme, te vergelijken met chirurgie, cardiologie of gynaecologie. De acht medische faculteiten kregen zelfstandige instituten voor de opleiding tot huisarts, geleid door in huisartsgeneeskunde gespecialiseerde hoogleraren. De discussie over verlenging van de opleiding kreeg een krachtige impuls uit Brussel. De Europese Gemeenschap stelde minimumeisen aan de medische opleidingen, iets wat nodig was voor een verantwoord vrij verkeer van artsen binnen Europa. Een van die eisen was dat de huisarts in elk geval zes maanden ervaring moest opdoen in een kliniek.

Drie jaar zou de opleiding tot huisarts moeten duren volgens de diverse commissies die door overheid, universiteiten en beroepsorganisaties aan het werk waren gezet. De discussie over de invulling van die min of meer gelijkluidende adviezen stokte toen de financiering er van aan de orde kwam. Het geld moest van de overheid komen, daarover waren de partijen het wel al snel eens. Maar in 1986 was een driejarige huisartsopleiding voor het ministerie van Volksgezondheid om financiële redenen nog een brug te ver. Verder dan een uitbreiding van de opleiding tot twee jaar die in 1987 inging, wilde de overheid niet gaan.

De gewenste drie jaar waren niet van de baan. Als er een goede oplossing kon worden gevonden voor de financiering van het derde jaar, had Volksgezondheid geen bezwaar. Een oplossing werd gevonden door de huisarts-in-spe zijn derde opleidingsjaar in een (psychiatrisch) ziekenhuis of bij een RIAGG te laten volgen. Daar kon hij een klinische vorming krijgen en zijn werk declareren als huisarts-in-opleiding (haio).

In 1994 werd begonnen met de driejarige opleiding. Bij die specialisatie loopt de aankomende huisarts eerst een jaar mee in een huisartsenpraktijk, duikt vervolgens met de daar opgedane ervaringen de tweede lijn in (ziekenhuis en verpleeghuis of RIAGG) om ten slotte zijn derde jaar weer in een (andere) huisartsenpraktijk door te brengen. Deze aanpak kan de huisarts-in-spe een goed beeld geven van de problemen die kunnen optreden bij samenwerking tussen huisarts en medisch-specialist. Een Groningse onderzoeksgroep die het tweede leerjaar heeft geëvalueerd, schrijft in Medisch Contact over dit leerproces: ,,Er moet onderscheid worden gemaakt tussen dingen leren en dingen toepassen. In de kliniek leren de haio's veel, maar het toepassen in de huisartspraktijk is een ander verhaal. De opzet van het curriculum vertoont de kenmerken van een springprocessie. In het tweede jaar wordt veel aan- en afgeleerd wat in het derde huisartsenjaar weer moet worden hersteld.''

Al snel bleek de nieuwe opleiding ook voor een aantal andere problemen te zorgen. Zo voelden veel ziekenhuizen er niet voor om haio's in hun organisatie op te nemen. Inmiddels lijkt het grootste deel van de problemen opgelost, al wordt er nog steeds gesteggeld over de honorering van de haio in zijn ziekenhuisperiode en over de vergoeding voor de onregelmatige diensten die ze moeten draaien. Maar veel haio's hebben nog steeds het gevoel dat wat ze in het ziekenhuis leren van weinig nut is voor hun toekomstige huisartsenpraktijk.

Voor de haio kleven er ook andere bezwaren aan het extra leerjaar in het ziekenhuis. Tussen het afstuderen als basisarts en het begin van de opleiding tot huisarts zit vaak een lange tijd die de basisartsen vullen door als arts-assistent in een ziekenhuis aan de slag te gaan. Voor hen levert een nieuwe periode in een ziekenhuis, ditmaal als haio, alleen extra ervaring op als zij die tijd kunnen vullen in een andere discipline. Dit blijkt in de praktijk echter niet altijd mogelijk.

Inmiddels lijkt de huisartsopleiding in een wat rustiger vaarwater te zijn gekomen waardoor kan worden gewerkt aan de forse inhoudelijke problemen. Vooral het groeiende takenpakket van de huisarts veroorzaakt de nodige kopzorgen bij de inrichting van het onderwijs. Zo moet de huisarts er in toenemende mate voor zorgen dat alleen degene voor wie dat echt nodig is in het medisch circuit terechtkomt - en dat bij een zeker in de grotere steden steeds veeleisender en agressiever wordend patiëntenbestand.

Hij moet alert worden op kindermishandeling en op seksueel misbruik. Bovendien is het de bedoeling dat de huisarts ook bij patiënten die zich melden met psychische zorgen, degenen met ernstige problemen scheidt van hen die met een enkel gesprek al geholpen zijn. Daarbij krijgt de huisarts steeds vaker te maken met patiënten die snel na een behandeling in het ziekenhuis thuis genezen en daarbij aangewezen zijn op zijn hulp. Zoals hij ook regelmatig wordt geconfronteerd met de vraag naar euthanasie.

De discussie is nog gaande over hoe je de daarvoor benodigde vaardigheden het beste leert. Sommigen vinden dat een dokter zo snel mogelijk na het artsexamen in het diepe moet worden gegooid. ,,Huisarts word je niet uit boekjes, ook niet na twee, drie of vier jaar meelopen met een collega'', schrijft L.V. Klinkhamer in Medisch Contact. Maar hij hoort tot de generatie die, zoals hij schrijft, ,,nog zonder speciale huisartsopleiding werd losgelaten in de huisartsenpraktijk''. Klinkhamer neemt een minderheidsstandpunt in.

Voor de meesten is het vanzelfsprekend dat de opleiding verder wordt uitgewerkt. Zo kwam de landelijke vereniging van haio's in 1997 met een alternatieve invulling van de driejarige opleiding. Hoewel hierin de hele opleiding weer op de schop ging, is er daarna maar weinig meer van vernomen. Maar de discussie gaat voort en die loopt deels parallel met die over de toekomst van de huisarts.

Geleidelijk aan wordt de huisarts steeds meer een regisseur die niet alleen de gang van zijn patiënten door het medisch circuit begeleidt maar voor hem ook de nodige zorg organiseert. Zijn taak wordt vooral te voorkomen dat zijn patiënten onnodig in dat circuit terechtkomen of meer behandeling krijgen dan strikt nodig is.

Attitude, organisatorisch vermogen en communicatieve vaardigheden zijn dan ook belangrijke `leerdoelen' in de opleiding geworden. ,,Over de inhoud en de vorm van het curriculum hoort daarom de discussie te gaan. Over geld is er nu langzamerhand wel genoeg gesproken'', concluderen in Medisch Contact de onderzoekers van de medische faculteit in Groningen.