Stop de Staph; MRSA-BACTERIE IS NOG ONSCHULDIG, MAAR OP TERMIJN GEVAARLIJK

Met het congres 'Infections in the 21st century' wordt van 13 tot 17 december in Den Haag herdacht dat Eijkman 100 jaar geleden hoogleraar aan de Rijksuniversiteit van Utrecht werd.

De resistente Staphylo-coccus aureus (mrsa) is een bacterie waar Nederlandse zieken-huizen jaarlijks miljoen-en voor uittrekken om hem te bestrijden. Maar in Milaan laten artsen hem met rust.

'VORIGE MAAND VONDEN we op een intensive care van ons ziekenhuis een patient die met MRSA was besmet. De besmette patient kwam geisoleerd te liggen. De IC mocht geen nieuwe patienten opnemen. De mensen die er lagen mochten niet naar andere ziekenhuisafdelingen, wel naar huis. De IC werd gesloten. Iedereen die de laatste twee tot drie dagen op de IC was geweest moest op besmetting worden gecontroleerd. Dat gebeurt door met wattenstaafjes in neus, oksels en bilnaad te strijken en daarna de watjes over een bacterievoedingsbodem te vegen. Dat doen we driemaal, met intervallen van een uur. Na een etmaal kweken kan dan duidelijk zijn of er behalve die ene patient nog iemand met MRSA is besmet.' Aan het woord is prof.dr.J. Verhoef, hoogleraar besmettingsleer van het Eijkman-Winkler Instituut van het Academisch Ziekenhuis Utrecht. De besmettingsleer, ofwel de micriobiologie, wordt dit jaar honderd jaar aan de Utrechtse universiteit gedoceerd. De eerste hoogleraar was in 1898 prof.dr.J. Eijkman. Hij kreeg in 1924 de Nobelprijs voor de ontdekking van vitamine-B-deficientie als oorzaak van beri-beri. Het onderzoek daarnaar in Nederlands-Indie verrichtte Eijkman voordat hij in Utrecht hoogleraar werd. Eijkman was bacterioloog en dacht eerst dat een micro-organisme beri-beri veroorzaakte. Het bleek vitaminegebrek.

In Utrecht heeft honderd jaar onderzoek naar micro-organismen, en in de wereld heeft vijftig jaar antibiotica niet kunnen voorkomen dat in het ziekenhuis opgelopen infecties nog steeds een belangrijke oorzaak van ziekte en dood zijn.

Ziekenhuisbacterie

In ziekenhuizen lopen 5 tot 10 procent van de patienten tijdens hun verblijf een infectie op. De vrees voor infecties bestaat ook buiten het ziekenhuis.

En de MRSA de meticilline resistente Staphylococcus aureus, die niet alleen resistent is tegen het antibioticum meticilline, maar die groeit in aanwezigheid van op twee na alle bestaande antibiotica, is het micro-organisme waar de angst zich op concentreert. Dat is vreemd, want deze 'ziekenhuisbacterie' is niet gevaarlijker dan een gewone, niet-resistente Staphylococcus aureus. De 'staph' is over het algemeen een mensvriendelijk organisme dat eenderde van alle menselijke neusholten en vele bilspleten bewoont. Aan Staphylococcus aureus gaat zelden iemand dood. Ook bij de MRSA-besmettingen die tot de sluiting van een intensive care of ziekenhuisafdeling noodzaken vallen weinig slachtoffers. Verhoef: 'Meestal blijft het bij de ene patient waarbij tijdens een routinekweek een MRSA wordt gevonden en is er verder niemand besmet. MRSA is geen erg besmettelijk organisme. Toch is iedere infectie met MRSA er een te veel want als de patient er ziek van wordt is de infectie moeilijk te bestrijden.

'Als er verder niemand besmet is, gaat de afdeling weer open. Het is wel lastig en de maatregel is duur, want meestal ben je wel twee of drie dagen verder. Het lukt lang niet altijd om iedereen waarvan materiaal moet worden gekweekt ook binnen een etmaal te bereiken. Er zijn altijd mensen een dag weg, of zelfs op vakantie. Die sporen we op. Voor een IC met tien bedden waar de dagen daarvoor 40 personeelsleden hebben rondgelopen worden zo'n 500 kweken ingezet en beoordeeld. Bovenop de normale dagelijkse productie van 250 tot 300 kweken betekent dat doorwerken in de avonduren.'

Wat het AZU vorige maand meemaakte gebeurt jaarlijks tientallen keren (in 1997 39 keer) in Nederlandse ziekenhuizen.

Twee weken geleden sloot het Radboudziekenhuis in Nijmegen een intensive care van de thorax- en hartchirurgie omdat een medewerker mogelijk drager was van een MRSA. De IC nam van zondag tot woensdagochtend geen nieuwe patienten op. Operaties werden uitgesteld. Uiteindelijk bleek de medewerker bij wie de bacteriologen een MRSA vermoedden toch een andere staph onder de ledenen te hebben. In Nijmegen was dus helemaal geen MRSA.

In Utrecht was niet niks aan de hand. Daar bleek de eerstgevonden patient (de indexpatient) een medewerker te hebben besmet. 'Maar die was meteen daarna op vakantie gegaan', zegt Verhoef, tevreden over deze meevaller. 'Wij hoefden hem niet te vervangen en na zijn vakantie was hij geen MRSA-drager meer.' Ook vond Verhoefs microbiologisch lab de MRSA in een kweek van een uitstrijkje van een patient die eerder op dezelfde IC had gelegen. Hij had nooit samen met de indexpatient op de IC gelegen, maar was vier uur eerder ontslagen. De drie gevonden MRSA-dragers waren met dezelfde bacteriestam besmet.

Bacteriologen typeren een S. aureus door op de gekweekte kolonies een testbatterij met verschillende bacteriofagen los te laten. Bacteriofagen zijn virussen die op bacterien parasiteren. Voor de staphylococcen bestaat een internationaal gestandaardiseerde set fagen. Sommige fagen groeien wel goed op een bepaald type staphylococ, andere niet. De typering levert namen als faagtype e, of T, of III-29. Zo zijn er tientallen faagtypen staphylococcen. Vooral III-29 was lastig. Hij heeft de afgelopen zes jaar in 17 ziekenhuizen epidemietjes veroorzaakt, maar zijn betekenis neemt nu af. De laatste jaren is faagtype Z-115 in opkomst. Z-115 komt waarschijnlijk uit Frankrijk.

Aan de hand van het faagtype is het mogelijk om de herkomst van de besmetting en de besmettingsroute vast te stellen. De MRSA in het AZU was van een faagtype dat zich vooral in Engelse ziekenhuizen ophoudt.

Verhoef: 'Het onderzoek verplaatste zich naar de patient die vier uur voor de opname van onze indexpatient was ontslagen. Hij bleek voor de opname in het AZU uit een ander Nederlands ziekenhuis te zijn overgekomen. Daar was kort daarvoor een MRSA-epidemietje met twee besmette patienten en een besmette verpleegkundige geconstateerd. De besmette verpleger in het andere ziekenhuis had kort daarvoor nog in Engeland gewerkt. Daarmee was de herkomst van de besmetting met grote zekerheid getraceerd.'

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiene (RIVM) in Bilthoven houdt voor de inspectie gezondheidszorg bij hoeveel MRSA-infecties er in Nederland jaarlijks voorkomen. Vorig jaar werd in Nederland bijna 350 keer een MRSA-besmetting bij iemand vastgesteld. Er waren zes epidemieen met meer dan tien besmette mensen en vier waarbij vijf tot tien mensen besmet raakten.

Besmettingen

De epidemietjes zijn de laatste jaren toegenomen van rond de 20 in de periode 1992 tot 1995, naar 30 in 1996 en 39 in 1997. 'Ondanks een geleidelijke toename blijft het aantal MRSA's in Nederland laag en de secundaire besmettingen zijn van beperkte omvang,' schreef RIVM-bacteriologe drs.W.J. van Leeuwen in een overzicht van zes jaar surveillance naar MRSA in Nederlandse ziekenhuizen (Infectieziektebulletin, no 3, 1998, een MRSA-special). Van alle in ziekenhuislabs gekweekte S. aureus is in Nederland 0,3% een MRSA. In Brussel is dat 30%, in Parijs 50% en in Rome 80%.

Patienten die ziek uit zuidelijker ziekenhuizen naar een Nederlands ziekenhuis worden overgebracht komen tot hun eigen verbazing en tot ontzetting van hun familie geisoleerd te liggen tot duidelijk is of ze MRSA-drager zijn. Met die maatregel worden veel epidemieen voorkomen. Toch daalde de laatste jaren het aantal epidemieen waarbij de indexpatient uit het buitenland kwam, van 60% in 1993 naar 35% in 1997. Of de bacterie zich nu vaker in Nederland verstopt en nu en dan op de voorgrond treedt, of dat er een zekere 'moeheid' optreedt om bij iedereen die uit het buitenland komt steeds maar weer een strenge procedure te starten, is onbekend, schrijft de aan de Universiteit van Amsterdam verbonden microbiologe prof.dr.C. Vandenbroucke-Grauls in het Infectieziektebulletin.

Search & destroy

In een ziekenhuisafdeling waar een MRSA-besmetting heeft plaatsgevonden trekt een leger schoonmakers en ontsmetters binnen en gaat aan de slag volgens de Search and Destroy strategie. De inhoud van de op de afdeling aanwezige voorraadkasten wordt weggegooid. Het meubilair wordt ontsmet met gas. Tot op de kleinste richels wordt de ruimte schoon gemaakt. Verhoef: 'Sinds het AZU begin jaren negentig naar de Uithof verhuisde hebben we dat eenmaal meegemaakt. De zaal werd opnieuw ingericht. Zo'n operatie kost snel een kwart miljoen gulden.'

Meestal is het leed na een schoonmaakactie geleden, maar in het proefschrift waarop Ine Frenay in 1994 bij Verhoef promoveerde, beschrijft ze een driemaal terugkerende MRSA. In 1986, 1987 en 1988 sloeg hetzelfde faagtype driemaal toe in de oude gebouwen van het Utrechtse Academische Ziekenhuis. De eerste keer verscheen hij bij neurologie, binnengebracht door een patient die uit een Italiaans ziekenhuis naar Utrecht was overgebracht.

Elf patienten raakten besmet, waarvan er twee ziek werden. In de jaren daarna dook dezelfde MRSA bij chirurgie op. De laatste keer raakten bijna 70 mensen besmet, waaronder 39 personeelsleden.

Het MRSA-protocol van de Nederlandse ziekenhuizen (iedereen werkt op basis van een halverwege de jaren tachtig voor het eerst opgesteld protocol van de landelijke Werkgroep Infectiepreventie) wil dat een besmet personeelslid niet werkt. Maar een verpleegkundige, arts of fysiotherapeut die met MRSA is besmet is daar vrijwel nooit ziek van. Een MRSA is een onschuldige mensminnende bacterie die het op gezonde mensen, temidden van wilde niet-resistente soortgenoten niet lang uithoudt. Een MRSA is (in darwinistische zin) fit in een ziekenhuis waar veel antibiotica wordt gebruikt waardoor de wilde stammen het loodje leggen. Maar daarbuiten levert antibiotica-resistentie geen voordeel op en wordt de resistenten geen plaats gegund.

De gewone Staphylococcus aureus leeft bij 1 op de 3 mensen in de neus, in de bilspleet of oksels. Zolang hij daar zit is hij net zo ongevaarlijk als alle bacterien waar de mens onderdak aan biedt. De staph hoort tot de normale menselijke bacterieflora.

Ieder mens loopt met meer bacterien dan eigen lichaamscellen rond. De Staphylococcus epidermidis leeft bijvoorbeeld met zijn duizenden tot tienduizenden op iedere vierkante centimeter van onze huid. Rijker nog aan bacterien zijn de slijmvliezen in onze mond, keel en dikke darm. Daar leven honderdduizend miljoen bacterien per gram nat slijmvliesweefsel. Staphylococcen hechten goed aan de huid en aan andere oppervlakken. Verhoef: 'Dat is waarschijnlijk ook de reden dat ze in ziekenhuizen wel problemen veroorzaken.

Ze hechten ook aan oppervlakken van naalden en katheters waarmee bij ziekenhuispatienten keer op keer de huidbarriere wordt doorbroken. Via die onnatuurlijke ingangen ontstaan ook de meeste ziekenhuisinfecties.'

Bij elkaar biedt een mens onderdak aan ongeveer 10 bacterien, terwijl hij zelf uit 10 lichaamscellen bestaat. Lichaamscellen zijn echter veel volumineuzer dan bacterien, vandaar dat op de weegschaal slechts een paar ons bacterien worden meegewogen.

De bacterien op onze huid beschermen ons tegen vreemde bacterien die ons ziek kunnen maken. De darmbacterien helpen bij de spijsvertering. Verhoef: 'In normale doen is Staphylococcus aureus de veroorzaker van steenpuisten en verder zie je er frequent kleine huidinfecties van. Een nagelriemontsteking, of een rode zwelling rond een klein snijwondje die een paar dagen aanhoudt, dat zijn typische staph-infecties.'

Een enkele keer vlamt zo'n infectie op en moet de patient antibiotica slikken om de bacterie de baas te worden. In het ziekenhuis is dat gevaar groter vooral bij verzwakte patienten met grote verwondingen, operatiewonden of infusen. Verhoef: 'Stel je voor dat de normale Staphylococcus aureus populatie langzaam maar zeker vervangen wordt door populaties die resistent zijn tegen alle beschikbare antibiotica. Dan kun je doodziek worden, zelfs dood gaan van een simpele infectie. De MRSA is nu resistent tegen alle antibiotica, behalve tegen vancomycine en teicoplanine. Maar die antibiotica worden alleen in het ziekenhuis per infuus toegediend. Mensen met een eenvoudige wondinfectie van een vancomycine resistente staph, een VRSA zouden dus in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. Die middelen zijn bovendien duur.'

Vandaar dat ziekenhuisbacteriologen in Nederland en verder naar het noorden, in Denemarken en Scandinavie, de meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) te vuur en te zwaard bestrijden. Verhoef: 'Maar in de ziekenhuizen in Brussel halen ze er hun schouders over op. Verder naar het zuiden ook. Daar is de MRSA een endemische ziekenhuisbacterie.'

Vancomycine

Verhoef leidt momenteel een onderzoek naar het voorkomen van de MRSA in Europese ziekenhuizen. Ziekenhuizen zonder ziekenhuishygienisten (in het AZU werken er vijf onder leiding van de microbiologen dr.A. Troelstra en dr.A. Weersink) hebben de meeste MRSA-infecties. Verhoef: 'Maar wat geld betreft: een ziekenhuis in Zuid-Europa met 600 bedden vulde op de vragenlijst bij het onderzoek in dat het 5 miljoen dollar per jaar aan antibiotica uitgeeft. Het AZU heeft 800 bedden en geeft jaarlijks 1,5 tot 2 miljoen gulden aan antibiotica uit. Van het verschil kun je met gemak de rigoreuze bestrijding betalen waarmee wij de MRSA aanpakken. Onze aanpak voorkomt bovendien dat de staph snel resistent wordt tegen de laatst beschikbare antibiotica, want royaal antibiotica gebruiken is de beste methode om een bacterie snel resistent te maken. Als de komende jaren een vancomycineresistente bacterie ontstaat en zich snel verspreidt betekent dat een ramp. Er zijn wel veel nieuwe antibiotica in ontwikkeling, maar het duurt nog jaren voordat die beschikbaar zijn. Als de staph snel is, zitten wij dus zonder afweer.'

De berichten over de resistentieontwikkeling zijn tegenstrijdig. Vorig jaar zomer meldde het Centers for Disease Control, het Amerikaanse lab dat wereldwijd de infectieziekten in de gaten houdt, de vondst van Staphylococcus aureus die 'verminderd gevoelig' voor vancomycine was.

Deze bijna voor alles resistente stammen werden in de VS en in Japan gevonden. Microbiologe Vandenbroucke-Grauls schreef in het Infectieziektebulletin dat 1 tot 20 procent van de in Japanse ziekenhuizen geisoleerde staphylococcen vancomycineresistent zijn. Daar zijn ook al mensen overleden omdat hun eigen afweer het zonder hulp niet meer bolwerkte tegen de VRSA. Dat is verontrustend. Het goede nieuws komt uit Europa. Daar worden, meldden diverse auteurs in dezelfde MRSA-special van het Infectieziektebulletin weer meer gentamicinegevoelige staphylococcen aangetroffen. Gentamicineresistentie is in 1975 ontstaan, nadat in de jaren veertig van deze eeuw S. aureus eerst resistent was geworden tegen penicilline en in de jaren zestig tegen meticilline. De terugkeer van de gentamicinegevoelige staphylococ ontstaat doordat dat antibioticum in heel Europa minder tegen de staphs wordt ingezet. Het is de eerste aanwijzing uit het 'vrije veld' dat isolatie en desinfectie en antibioticum alleen in het uiterste geval, goedkoper en gezonder is dan het snelle antibioticumrecept.