De waakhond van de arts; Apotheker strijdt voor zijn inkomen en zijn reputatie

Apothekers hebben het imago van zakkenvullers die over de rug van patienten miljoenen verdienen. De precieze omvang van de winsten is onderwerp van een onafhankelijk onderzoek dat minister Borst deze week aankondigde. Intussen boeken de apothekers terreinwinst in de oude stammenstrijd met artsen. De opkomst van de zorgende apotheker.

Hoog boven een Utrechtse straatweg wijst de pijl naar apotheek Jaffa de verkeerde kant op. Gemeentewerkers hebben het bord onjuist gemonteerd. Apotheker-eigenaar C. van Buren (55) komt er niet toe daar iets aan te doen. Het zal zijn tijd wel duren, nog vijf jaar tot de vut. Hij heeft geen lol meer in zijn vak. “Je kunt bijna zeggen dat je bezig bent te overleven.'

Kijk, zegt hij en zwaait met een recept voor een van zijn klanten. Zes ampullen Sandostat, een nieuw middel dat de groei van een hypofysecarcinoom remt. Prijs: Ruim negentienduizend gulden. “Weet je hoeveel ik daarop verdien? Tien gulden en tachtig cent.'

De Nederlandse apothekers liggen onder vuur. Ze hebben het imago van grootverdieners, 'zakkenvullers' die lucratieve contracten afsluiten met geneesmiddelengroothandels en zichzelf verrijken met kortingen en bonussen. Op medicijnen waarvan het patent verlopen is, de zogenoemde generica, kunnen ze kortingen krijgen van dertig, veertig procent. De apotheker declareert de volledige prijs bij de verzekeraar en houdt een groot deel van de korting zelf. Volgens grove schattingen toucheren de 1.500 apotheken op deze manier jaarlijks zo'n driehonderd miljoen gulden, bovenop de vaste vergoeding van 10,80 per receptregel die zij van verzekeraars ontvangen.

Intussen is ook de rol van de apothekers veranderd. De moderne apotheker draait allang geen pillen meer, maar stelt zich op als 'begeleider' van de patient. Vooral huisartsen zijn daar lang niet altijd blij mee, sommigen vinden de apotheker ronduit overbodig geworden.

Al sinds begin jaren negentig leveren alle apothekers jaarlijks 30.000 gulden in. Op aandrang van vooral arts/Tweede-Kamerlid R.

Oudkerk (PvdA) kwam daar per 1 juli van dit jaar 60.000 gulden bij, een bedrag dat de apothekers via lagere geneesmiddelenprijzen moeten doorgeven aan de verzekeraar. Vanaf 1 januari wordt dit 90.000 gulden. “De claw back-regeling', zegt Van Buren vol afschuw. “Dat is het: Teruggraaien.'

Het kabinet overweegt apothekers uiteindelijk zelfs te verbieden medicijnen in te kopen. Verzekeraars of aparte inkoopcentra zouden die taak over moeten nemen, terwijl de apotheker zich beperkt tot de aflevering. En ook daar staat zijn monopolie op de tocht. Als de Eerste Kamer het goedvindt, mogen binnenkort ook de honderd ziekenhuisapotheken medicijnen gaan leveren aan de patienten van de stadsapotheek. “De situatie wordt grimmiger', sombert de brochure Uw apotheek, portret van een professie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP).

De apothekers zijn begonnen aan een verdedigingsoffensief. Het was, betogen ze,staatssecretaris Simons van Volksgezondheid die tien jaar geleden besloot dat de apotheker zoveel mogelijk kortingen en bonussen moest verwerven. Dat dat uit de hand liep kan de apotheker niet helpen. “Natuurlijk zijn er apothekers die tonnen verdienen en dat laten zien ook', zegt KNMP-voorzitter M. Hagenzieker. “Dat zijn grote apotheken, waarvan de eigenaar zich bovendien helemaal toelegt op het verkrijgen van kortingen. Maar dat is hooguit tien, twintig procent van het totaal.' Apotheken in 'jonge' wijken, waar de medicijnconsumptie laag is, verdienen volgens Hagenzieker helemaal niet zoveel.Apotheken die hoge huisvestingskosten hebben omdat ze midden in een grote stad staan ook niet.

Na lang onderhandelen met minister Borst (Volksgezondheid) stemde de KNMP deze week in met een onafhankelijk onderzoek naar de precieze omvang van de kortingen en bonussen.

Van haar kant beloofde Borst de apothekers dat ze ervoor zal zorgen dat ze een adequaat inkomen krijgen. Of dat gebeurt in de vorm van een vast honorarium, verhoging van de tarieven of een abonnement staat nog niet vast. In het laatste geval krijgen de apothekers,net als huisartsen jaarlijks een vast bedrag voor elke patient.

Volgens Oudkerk is hier echter pas over te praten als de apothekers een volledig (“maar dan ook volledig') inzicht hebben gegeven in alle (“maar dan ook alle') inkomsten van de apotheek. “Dus niet alleen de kortingen en bonussen en de receptregelvergoeding, maar ook al het andere dat vrij binnenkomt, zoals ladenkasten en computers. Ze hebben heel lang geweigerd aan een onderzoek naar hun inkomsten mee te werken. Dan denk ik dat ze wat te verbergen hebben.'

Hofarts

Wantrouwen en gif liggen aan de oorsprong van het apothekersvak. Omdat de Duitse keizer Frederik II rond 1240 zijn hofarts ervan verdacht hem te willen vergiftigen, besloot hij geneesmiddelen voortaan door onafhankelijke deskundigen te laten bereiden: de apothekers. Dat sloeg een forse bres in het aanzien en inkomen van de toenmalige artsenstand. Geleidelijk ontwikkelde het apothekersvak zich tot een volwaardige wetenschappelijke discipline. Niettemin hield de apotheker lange tijd het aura van 'gemankeerde dokter'. “In feite had elke apotheker eigenlijk arts willen worden, maar is hij er gewoon te verlegen voor', biecht een apotheker op.

De laatste decennia is het vak sterk veranderd. In het laboratorium van de Utrechtse apotheek Jaffa, die dateert uit 1935, staan nog de milligrambalans en het smeltpuntsapparaat waarmee de apotheker onderzocht welke grondstoffen hij van de groothandel kreeg.

Dat is al jaren niet meer nodig. De 'ruimte voor steriele bereiding' is verouderd; steriele oogdruppels en dergelijke komen nu uit gespecialiseerde apotheken. De pillenteller is al bijna een museumstuk - de pillen komen in strips. Veel belangrijker is nu de pc in de hoek van het laboratorium, waarop via e-mail de recepten binnenkomen, en de bestelcomputer in de winkel. Tweemaal daags gaan van daar de orders naar de groothandel, zodat de patient zijn medicijn als het even kan dezelfde dag heeft.

“De apotheker is opgeschoven van bereider naar begeleider', zegt KNMP-voorzitter M. Hagenzieker. “Vijfentwintig jaar geleden bood de patient een recept aan, kreeg een doosje en kon het verder uitzoeken. Dat is nu niet meer zo.' Het begrip 'farmaceutische zorg' heeft zijn intrede gedaan. De apotheker moet zich concentreren op zijn 'zorgfunctie', stelt het regeerakkoord. Niet jagen op bonussen, er zijn voor de patient.

De KNMP organiseert speciale zorgprojecten: een ouderenweek, een kinderweek, een 'cara-check'. Deelnemende apothekers hangen posters op en leggen folders neer. De meest actieven nodigen patienten per brief uit langs te komen op de apotheek om eens over hun medicijnen te praten. Hebben ze last van bijwerkingen dan kan de apotheker de arts voorstellen de medicatie te veranderen. Aan de eerste 'bloeddrukweek' in juni deden volgens de KNMP tussen de twintig- en dertigduizend patienten mee. In zo'n zes procent van de gevallen werd de medicatie gewijzigd.

Medicatiebegeleiding is volgens Hagenzieker de taak van de apotheker van de toekomst. Tussen de zeven en tien procent van de ziekenhuisbedden (in totaal zo'n tien volle ziekenhuizen) wordt bezet door patienten die lijden aan de schadelijke gevolgen van medicijngebruik.

Dit zal waarschijnlijk nog toenemen, al was het alleen doordat er steeds meer ouderen komen, die vaak een ander medicijn krijgen tegen iedere kwaal. Met de vraag hoe die geneesmiddelen op elkaar reageren, houden artsen volgens Hagenzieker bij het voorschrijven vrijwel geen rekening. De apotheker kan een 'geneesmiddelenprofiel' van een patient maken en kijken hoe al die middelen op elkaar inwerken.

Huisartsen bezien de ontwikkelingen met gemengde gevoelens. Volgens een woordvoerder van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) is medicatiebewaking “primair een taak van de huisarts'. De apotheker mag van hem wel “een aanvullende rol' spelen. “Bijvoorbeeld bij medicatie die niet via de huisarts komt maar via de specialist, al vinden wij dat die informatie ook thuishoort in het patientendossier van de huisarts.' De LHV moet weinig hebben “van de neiging van sommige apothekers op de stoel van de arts te gaan zitten' door bijvoorbeeld tijdens de bloeddrukweek de bloeddruk van hun patienten op te meten. “Dat is geen aanvullende, maar een vervangende rol.'

Oude stammenstrijd

Zo dreigt de oude stammenstrijd weer op te laaien. Steeds meer wordt de apotheker de waakhond van de arts. In het zogenoemde 'farmaco-therapeutisch overleg' maken huisartsen en apothekers al enige jaren afspraken over welke geneesmiddelen bij welke aandoening worden voorgeschreven. Huisartsen krijgen betaald voor deelname aan dit overleg, apothekers niet. De apotheker moet voorkomen dat artsen onnodig dure geneesmiddelen voorschrijven. “Ook weer zo'n masochistische instelling', moppert apotheker Van Buren. “Als je je apotheek als een handel ziet, wil je je omzet zo hoog mogelijk maken.

Maar hier ben je bezig je omzet omlaag te praten.' Toch neemt hij braaf zes keer per jaar deel aan het overleg. Inmiddels zijn er ruim duizend van deze groepen waaraan ruim negentig procent van de huisartsen meedoet. Ook medisch-specialisten en ziekenhuisapothekers praten steeds vaker mee.

In haar recent verschenen proefschrift Collaboration in healthcare. The tango to drug safety constateert farmacologe C. de Vries dat een ruime meerderheid van de huisartsen weliswaar tevreden is over het farmaco-therapeutisch overleg, omdat het medicijngebruik er beter veiliger en goedkoper van wordt, maar dat er ook artsen zijn die zelden de moeite nemen om het overleg bij te wonen. En zelfs in goedlopende overleggroepen blijft het voor de apotheker moeilijk zijn adviezen opgevolgd te krijgen. Hij moet opboksen tegen zowel de eigen opvattingen van de artsen als de grote invloed van de farmaceutische industrie op het voorschrijfgedrag.

Zo vond De Vries een overleggroep waar huisartsen en apothekers het er na veel discussie over eens waren dat medicijn X voor een inhalatie-therapie bij astma-patienten voortaan zou worden voorgeschreven. Toen de apotheker vervolgens werd geconfronteerd met recepten waarop een van de artsen een ander middel voorschreef, werd de reden na een telefoontje duidelijk: de huisarts was benaderd door een artsenbezoeker van een concurrerend bedrijf en deed nu mee aan een 'onderzoek'. Als hij nog tien keer het andere medicijn voorschreef kon hij op kosten van het bedrijf naar Izmir. De arts beloofde na die reis weer het afgesproken medicijn voor te schrijven. Bij een andere huisarts kon de apotheker uit de recepten bijna feilloos afleiden welk bedrijf kort daarvoor een artsenbezoeker langs had gestuurd.

Huisartsen schrijven ook vaak te veel medicijnen voor, stelt De Vries. Bij hart- en vaatziekten bijvoorbeeld jarenlang herhaalrecepten voor het geneesmiddel dat de medisch-specialist ooit in de polikliniek aan de patient heeft gegeven. De specialist ziet de patient nooit meer, maar heeft deze wel levenslang aan de medicijnen gezet. En dat, zo merkt De Vries terzijde op, terwijl een gezond levenspatroon op dat moment even effectief is als de medicijnen. Volgens haar waren zowel specialisten als huisartsen geschokt door de uitkomst van het onderzoek. Ook hieraan zou de apotheker iets kunnen doen.

Modernisering

Apotheker Van Buren ziet niet veel in de modernisering van zijn beroep. De medicatiebewaking stelt volgens hem weinig voor. Al jaren print zijn computer dagelijks een 'transactielijst' uit en vermeldt bij elk recept automatisch de anomalieen. 'Dubbelmedicatie', luidt zo'n waarschuwing bijvoorbeeld of 'Overschrijding normatieve dagdosering'. Tachtig procent van de signalen is nutteloos, zegt Van Buren. Hij wijst op de waarschuwing 'interactie' bij een vrouw die zowel de pil slikt als een antibioticum. “Dat is een hele bekende. De werking van het antibioticum zou de werking van de pil kunnen verminderen. Maar dat is uiterst theoretisch. Als je tegen zo'n vrouw zegt dat ze zwanger zou kunnen worden, breng je iemand verschrikkelijk in paniek terwijl het nergens voor nodig is. Ik zie het simpeler', zegt Van Buren over zijn vak. “Wij leveren gewoon medicatie in de juiste dosering.'

Maar Van Buren is van de oude stempel. Volgens zijn Groningse collega H.J. Gebben is de zorgende apotheker onmisbaar voor de patient. “Veel mensen hebben moeite met het interpreteren van de bijsluiter.

Wat is echt belangrijk, wat niet. En het effect van voorlichting is groter als je het zowel schriftelijk als mondeling overbrengt.'

Terwijl Van Buren solistisch opereert is Gebben lid van de zogenoemde Kring-apotheken, een groep van 150 apotheken die gezamenlijk scholingsprogramma's en beleidsplannen opstellen. Ook maakt zijn apotheek deel uit van een gezondheidscentrum een samenwerkingsverband met huisartsen, fysiotherapeuten en wijkverpleegkundigen. “Ik hoorde Oudkerk laatst zeggen dat de receptvergoeding wel naar vijf gulden per regel kan, dat een apotheker dan ook nog wel kan rondkomen. Maar dan moet ik wel de helft van mijn personeel ontslaan, dan is de hele zorgverlening weg. Als je een geneesmiddel aflevert zonder voorlichting, waarom zou je het dan nog via de apotheek doen. Dan kan het net zo goed bij de supermarkt.'

Het liefst zou de KNMP zien dat artsen gaan voorschrijven op indicatie: De huisarts stelt de diagnose, de apotheker kiest daar het meest geschikte middel bij. Ook Oudkerk blijkt hier een voorstander van te zijn. Maar volgens de LHV hebben de bevoegdheden van de apotheker hun bovengrens wel bereikt. De artsenvereniging vindt dat ze al genoeg aan het 'landje-pik' van de apothekers meewerkt door de huisartsen aan te moedigen niet langer een medicijn op het recept te vermelden maar de werkzame stof - waar de apotheker dan het goedkoopste middel bij zoekt. Inmiddels gebeurt dit bij veertig procent van de recepten. Wat wil de apotheker nog meer? “De apotheker krijgt niet de bevoegdheid om een ander soort middel voor te schrijven', zegt de LHV-woordvoerder. “Hier houdt het op.'