De behoefte aan zorg en schone kunsten is oneindig; William Baumol over de productiviteit van de dienstensector

De productiviteitsstijging in de dienstensector blijft al heel lang achter bij die in de industrie en landbouw. Diensten worden dus relatief steeds duurder. Deze wetmatigheid, de 'cost disease', werd langgeleden gesignaleerd door William Baumol. Hoe ziet hij nu de verwoede pogingen om de efficientie in de dienstensector te verhogen? En valt de productiviteit van diensten eigenlijk wel te meten?

De chronische stijging van de kosten voor onderwijs en gezondheidszorg vormt een conflictueus thema in het openbare debat en is voor menig politicus een bron van oplopende frustratie. Waarom kunnen leraren en scholen, dokters en ziekenhuizen in hemelsnaam niet even productief worden als agrariers of industrielen. Waarom moeten collegegelden en ziektekosten alsmaar omhoog, terwijl een kiwi uit Nieuw Zeeland, een computer uit Amerika of sperzieboontjes uit Kenia juist relatief goedkoper worden?

Voor William Baumol (77), een van die bejaarde maar verbijsterend vitale coryfeeen waar Amerika's rijke economenstand het patent op lijkt te hebben, is die eeuwige stijging van onderwijs- en ziektekosten evenwel geen misstand. Het is een onontkoombare wetmatigheid en 32 jaar geleden gaf Baumol er al een naam aan: de 'cost disease', later uit eerbied voor de bedenker ook wel 'Baumol's disease' genoemd.

In 1966 kreeg William Baumol het verzoek van grootindustrieel John D. Rockefeller III om een studie te maken van 'de economie van de uitvoerende kunsten'. Want de miljardair wenste meer waar voor zijn filantropische injecties in de kunstwereld. In zijn studie 'Performing arts: the economic dilemma' die Baumol met assistentie van William Bowen schreef, werd het fenomeen van de 'cost disease' benoemd en geanalyseerd.

Nadien schreef Baumol nog vele standaardwerken over sociale economie, technologische vernieuwing of de economie van de schone kunsten. Nu besteedt hij eenderde van zijn tijd aan onderwijs (New York University), eenderde aan studiereizen plus het adviseren van grote bedrijven, en het restant aan schrijven en computerschilderen in zijn buitenhuis in Puerto Rico.

Tot voor kort gaf hij in Princeton ook nog college beeldhouwen, een oude passie.

Toen Baumol onlangs Amsterdam aandeed om er mee te doen aan een workshop, op touw gezet door zijn Tilburgse leerling Gijs ten Raa, vroeg ik hem tijdens een lunchinterview de befaamde 'cost disease' nog eens voor de geinteresseerde leek te verklaren. “Cost disease', sprak Baumol, “is de neiging van een aantal diensten, en vele daarvan met een groot belang voor de kwaliteit van het leven zoals gezondheidszorg, onderwijs of schone kunsten om sterker in prijs te stijgen dan de inflatie en steeds duurder te worden dan producten uit de agrarische en industriele sectoren. Grote oorzaak: het relatief achterblijven van de productiviteit in de diensten vergeleken met die andere sectoren.'

Maar er wordt door politici organisatieadviseurs, directies van ziekenhuizen, van scholen of muziekgezelschappen toch hard gewerkt om die achtergebleven productiviteit van hun dienstverlening op te voeren?

“Jazeker, tot op zekere hoogte en voor een bepaalde tijd kan dat effect hebben. Maar als je de cijfermatige trend over de langere termijn bekijkt zie je dat er niet aan de cost disease valt te ontkomen.'

Waarna Baumol het voorbeeld aanhaalt van Mozart over wie hij schreef in zijn studie 'De economie van de muzikale compositie'. “Mozart schreef destijds een enthousiaste brief aan zijn vrouw over een voorspoedige reis van Wenen naar Frankfurt die slechts negen dagen duurde. Vandaag de dag zou hij er minder dan negen uur over doen. Destijds speelde de componist hoogstens voor een zaal mensen en nu kan er per tv of cd door miljoenen worden meegeluisterd. Maar feit blijft dat het uitvoeren van Mozarts Jupitersymfonie nog altijd 52 tot 53 minuten kost, evenveel als 200 jaar geleden.

Ik zie niet hoe je dat verandert.'

Zijn er niettemin schattingen over wat er in de strijd tegen de cost disease is bereikt?

“Er is op dat punt nog weinig goed onderzoek gedaan. Juist in de dienstensectoren, die het zwaarst door de cost disease worden getroffen en waar het moeilijk is de productiviteit te stimuleren, bestaan veel weerstanden tegen zulk onderzoek. Ik geef twee voorbeelden. Computers kunnen beslist een deel van het onderwijs beter doen dan wij leraren en de productiviteit in die sector opvoeren. Maar leraren geloven in technologische vooruitgang op elk terrein behalve het hunne. Dan maken ze zich boos over substitutie van mens door machine.'

“Hetzelfde zie ik vaak gebeuren in de medische wereld. Ik heb een neef met een erg zeldzame ziekte waarvan er in de VS hoogstens twaalf gevallen bekend zijn. Het kostte vier jaar van bezoeken aan de dokters voor ze de aard van de ziekte ontdekten. Waarom? Omdat ze op hun computers niet de juiste databanken hadden ingezien. Er is dus nog altijd ruimte om de cost disease te bestrijden.

“Maar alweer: alleen tot op zekere hoogte. Ikzelf had een tijdje geleden een kleine bloedinfectie maar m'n dokter was bezorgd omdat hij de oorzaak niet zag. Om die toch te ontdekken, gebruikte hij vervolgens methoden die tien jaar geleden nog niet bestonden. Daardoor besteedde hij drie keer zoveel tijd aan mij dan hij tien jaar geleden zou hebben gedaan. Er komt dus steeds betere zorg maar ook tijdrovender en duurdere zorg. Dat is zonder meer slecht voor de cijfermatige productiviteit van de sector. Maar het is goed voor mijn gezondheid en mijn eigen productiviteit. Het is beslist de moeite waard de extra prijs te betalen.'

Hebben politici die voortdurend klagen en bekvechten over de stijgende kosten van gezondheidszorg, onderwijs kunsten of andere diensten voldoende oog voor de onvermijdelijkheid van de cost disease?

“In de VS in ieder geval niet. Een paar doen dat wel en proberen het uit te leggen maar met weinig succes. Het gevolg is dan dat ook zij zich gaan richten op minder relevante zaken. Als politici worden geconfronteerd met financiele knelpunten of budgettaire tegenvallers in de gezondheidszorg is hun reflex het zoeken en aanwijzen van schuldigen. Maar die zijn er meestal niet. Toch noemen ze dokters dan hebzuchtig en farmaceutische fabrikanten uitbuiters. Eigenlijk zijn dokters en farmacologen gewone mensen, soms plezierig, soms hebzuchtig. Net als politici.'

Als de cost disease in de dienstensector een constant en niet te vermijden gegeven is, kunt u zich dan al extrapolerend voorstellen dat in 2098 pakweg 80 of 90 procent van onze totale uitgaven naar zaken als onderwijs en gezondheidszorg gaan?

“Beslist. Als je kijkt naar de trend van de cijfers dan gaat het zeker die richting uit. Je kunt je natuurlijk afvragen of dat acceptabel is. Mijn antwoord is zonder meer bevestigend. De afgelopen eeuw bracht ons een fabuleuze productiviteitsstijging, vooral in landbouw en industrie terwijl die in de diensten ook wel steeg maar relatief achterbleef. Het resultaat was een ongekende welvaart. Als die productiviteitsgroei doorgaat, zul je van alles nog meer kunnen krijgen, van bonen tot biefstuk, van auto's tot computers, maar ook gezondheidszorg en onderwijs.

“Wat de agrarische en industriele producten betreft treedt er op een bepaald moment vanzelf verzadiging op.

Als je genoeg hebt gegeten en je hebt twee auto's, twee computers en twee tv's dan is het op. Dat geldt niet voor zoiets als gezondheidszorg. Die kan procentueel een steeds groter deel van de nationale koek naar zich toe trekken. Ten gunste van ieders kwaliteit van het leven. Prachtig toch? Neem de VS, het land met de grootste uitgaven voor gezondheidszorg. Ik denk dat er geen plek op aarde is waar je als 70-plusser beter kunt leven. Steeds meer geld gaat er naar de verlenging van het leven. Dat is eindeloos te financieren, een bodemloze put zonder veel kans op verzadiging.'

Volgens velen valt de productiviteit in de diensten te verbeteren en de cost disease te beteugelen als je privatiseert en meer concurrentie inbouwt. Is dat kansrijk?

“Privatisering kan de kosten bij sommige activiteiten beteugelen. Dat levert wat besparingen op maar na verloop van tijd zie je de zwaartekracht van de cost disease terugkeren. Wij hebben de gezondheidszorg bestudeerd in uiteenlopende landen als de VS, Canada Japan, Frankrijk en Duitsland met een wisselende omvang van publieke en private gezondheidssectoren. Wij vonden uiteindelijk geen bewijs dat de productiviteitsontwikkeling in een van die sectoren superieur was. Nergens bleek men uiteindelijk succesvol bij het bestrijden van de cost disease.'

In Nederland vinden wij ons voornamelijk publieke systeem van gezondheidszorg superieur omdat dit een maatschappelijke tweedeling voorkomt. Wat vindt u?

“Ik kan wat dit betreft met de Nederlanders meevoelen. Misschien dat een publiek zorgsysteem beter uitpakt in een klein en overzichtelijk land met veel gemeenschapszin. In de VS ligt dat anders. Ik vind dat de overheid daar een voorname taak heeft op gezondheidsgebied maar die is toch niet zo'n efficiente zorgproducent.

Bovendien wantrouwen Amerikanen een steeds grotere overheidsrol, ook in de zorg. Ik denk dat het daarom beter is als de zorg bij ons voor een goed deel in handen blijft van particuliere organisaties en bedrijven. Dat beoogde ook het plan-Clinton, waar ik als adviseur bij betrokken was.'

Hoe komt het dat in de VS twee keer zoveel aan gezondheidszorg wordt gespendeerd als hier?

“Omdat wij al honderd jaar met de cost disease kampen en jullie minder.'

Uit onderzoek van onder anderen uw collega Zvi Griliches van Harvard blijkt dat de productiviteitsontwikkeling in de sterk gegroeide dienstensectoren moeilijker is te meten dan in landbouw of industrie. Wordt door dit meetprobleem de ernst van de cost disease overschat of onderschat?

“Dat meetprobleem is belangrijk', zegt Baumol. Waarna hij uitwijdt over een meetbaarheidsschaal met bijvoorbeeld een goed meetbare bietenproductie aan het ene uiteinde en de lastig meetbare dienst van een advocaat aan het andere. Vijftig jaar geleden was de helft van die schaal (productie) nog goed meetbaar en de andere helft minder of slecht. Maar door de gestage krimp van de goed meetbare landbouw en industrie, en de explosieve groei van moeilijker meetbare diensten, waar nu al ruim 70 procent van de mensen werkt, nam ons vermogen om productiviteit te meten sterk af.

Baumol: “Het probleem is vooral ook dat we tegenwoordig de vaak enorme groei van kwaliteit moeilijk in cijfers weten te vatten: de veel betere informatietechnologie tegen lagere prijzen, kwalitatief beter onderwijs of effectievere gezondheidszorg. Met name bij diensten wordt de output doorgaans direct gelieerd aan de input waardoor kwaliteitsverbetering onderbelicht blijft.'

Denkt u dat door dit meetprobleem de productiviteit in de diensten hoger kan zijn - en de cost disease minder - dan uit de harde cijfers blijkt?

“Ja dat is waarschijnlijk zo. Wij zijn vermoedelijk wat beter dan we denken. Het blijft waar dat de productiviteit in de diensten achterblijft bij die in landbouw en industrie en dat er een cost disease woedt, maar wat minder heftig dan nu uit de cijfers naar voren komt.'

Moeten we eigenlijk niet blij zijn met de achterblijvende productiviteit in de dienstensectoren omdat die daardoor de extra werkgelegenheid kunnen bieden die uit landbouw en industrie is gestoten?

“Oh zeker, in de VS werkt nog maar 2,5 procent van de mensen in de agrarische sector die toch overschotten produceert. In de industrie is nog maar 20 procent van de werknemers actief en loert er ook steeds het risico van verzadigde markten. De grote meerderheid van de mensen werkt nu in de diensten, en de markten daarvoor raken, denk ik, nooit verzadigd. De behoefte aan onderwijs, zorg en schone kunsten is in principe oneindig.'