Wat scheelt eraan?; BEHANDELING VAN LUI OOG IS BELANGRIJKER DAN SCHEELZIENOPERATIE

Jaarlijks worden ongeveer 8.000 kinderen scheel. Het leidt tot dikke brillen, en afplakpleisters om luie ogen tegen te gaan. En tot 10.000 oogoperaties waarbij nog onduidelijkheid bestaat over het beste tijdstip en beste techniek.

EEN BABY komt ter wereld met ogen die nauwelijks zien. Het kind ziet vage contouren waarin scherpte en diepte ontbreken en vertrouwt voorlopig op geur, geluid en aanraking. Toch zijn ogen, netvlies, zenuwbanen en hersenen klaar. Een pasgeboren baby heeft zelfs meer zenuwbanen en synapsen (onderlinge zenuwverbindingen) dan hij in zijn latere leven ooit zal hebben. Dat geldt niet alleen voor de oogzenuwen, maar voor het hele zenuwstelsel. In de eerste levensjaren worden zenuwbanen en synapsen onderdeel van functionele circuits. Wat ongebruikt blijft wordt afgebroken.

Behalve oogzenuwen die hun werk moeten gaan doen, moet een baby zijn oogspieren oefenen, zorgen dat het beeld dat hij wil zien op zijn macula (gele vlek) terechtkomt; het kind moet leren om zijn ooglens zo te bollen (accommoderen) dat een scherp beeld wordt gevormd en zijn hersenen moeten beelden leren verwerken en begrijpen. Alleen een goed samenspel van die onderdelen leidt tot een optimaal gezichtsvermogen.

Hoe dat gaat, autonoom of op geleide van prikkels van buiten, is bij mensen grotendeels onbekend. Bij katten gaan een week na de geboorte de ogen open. De corticale kaarten waar het oogbeeld wordt verwerkt worden dan al aangelegd. En die aanleg gaat nog twee weken door, ook als onderzoekers de oogleden met hechtdraad dichtnaaien. Bij katten die niet kijken gaat het net zo snel als bij katten met de ogen open. Pas na drie weken blijkt dat echt zien invloed krijgt op verdere aanleg en het behoud van het georganiseerde cortexgebied (Science, 23 jan 1998).

Van mensenkinderen weten onderzoekers niet veel meer dan dat de ontwikkeling van optimaal zien een kwestie is van uitgroeien uitproberen, terugkoppelen en vernietigen van wat niet nodig is.

Ergens in dat ingewikkelde proces van onderlinge afstemming gaat er wel eens iets fout en ontwikkelt het gezichtsvermogen zich meetbaar minder goed. Soms is dat zonder meten zichtbaar: de baby is scheel. Genen en een minder geslaagd verblijf in de baarmoeder kunnen aan de ontsporing bijdragen en ook een zware bevalling wordt als oorzaak gezien.

``Ongeveer 0,75 procent van alle baby's is zichtbaar scheel op een leeftijd van twaalf weken. We noemen dat aangeboren scheelzien ter onderscheiding van het verworven scheelzien dat later ontstaat, meestal in de eerste drie levensjaren, bij nog eens ruim twee procent van de kinderen.' Aldus oogarts dr. Huib Simonsz, gespecialiseerd in scheelzien en verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt in Rotterdam. De meeste van de ongeveer 8.000 kinderen die jaarlijks scheel worden, worden geopereerd. Inclusief de heroperaties voor mislukt rechtzetten en de operaties bij mensen die op volwassen leeftijd scheel worden, voeren de ruim 300 Nederlandse oogartsen jaarlijks ongeveer 10.000 scheelzienoperaties uit.

Aangeboren scheelzien heeft ernstige gevolgen. Het dieptezien moet namelijk op een leeftijd van 10 tot 14 weken beginnen. Als dat goed verloopt, komt in beide ogen het waargenomen beeld op corresponderende gebieden van het netvlies terecht. Simonsz: ``Maar als de ogen vanaf het begin scheel staan, komt die correspondentie niet tot stand. Het kind ontwikkelt dan geen, of maar een heel beperkt dieptezien.'

Een kind dat vroeg scheel is ziet geen dubbele beelden zoals wij zien als we expres scheel kijken. De nog plastische zenuwen en synapsen verhinderen dat tegenstrijdige informatie het kind blijvend hindert. Dat kan op verschillende manieren gebeuren.

Het kind kan afwisselend met een van beide ogen gaan zien, waarbij het beeld van het niet-actieve oog wordt onderdrukt. Er is sprake van suppressie als voortdurend het beeld van het scheelziende oog wordt onderdrukt. Als suppressie enkele maanden bestaat gaan de zenuwverbindingen van dat oog naar de hersenen grotendeels verloren en daalt de gezichtsscherpte van dat oog, vaak tot 10% van wat normaal is. Het niet-actieve oog heet dan een lui oog. Een kind met een lui oog lijdt aan amblyopie. Een vreemde maar vaak voorkomende aanpassing aan scheelzien is anomale netvliescorrespondentie. Een kind dat in de eerste levensjaren een beetje scheel is (tot 6 graden) legt de zenuwen in het schele oog soms zo aan dat een verschoven beeld toch tot dekking komt met het beeld in het andere oog.

Alle kinderen die in hun eerste levensjaren scheel gaan zien krijgen suppressie, het merendeel krijgt een lui oog en ongeveer de helft ontwikkelt anomale netvliescorrespondentie.

Kinderen bij wie het scheelzien niet is aangeboren maar die in hun eerste drie levensjaren scheel gaan zien zijn vaak meer dan gemiddeld verziend. Simonsz: ``Ieder kind komt op de wereld met een verziendheid van gemiddeld plus 2,5 dioptrie. Die brekingsafwijking neemt langzaam af doordat de oogbol groeit en de afstand tussen lens en netvlies groter wordt. In het tiende levensjaar is de verziendheid normaal gesproken verdwenen.'

Om de gemiddeld verziende peuters te corrigeren, zouden ze een corrigerende bril met vergrotende, bolle glazen van plus 2,5 moeten dragen. Het is het type bril dat 40-plussers als leesbril gebruiken. Maar kinderen hebben in tegenstelling tot de startende senioren, geen last van hun verziendheid.

Hun soepele ooglenzen kunnen met gemak 15 dioptrieen accommoderen. Een lens die scherp is ingesteld op oneindig en dan 15 dioptrieen accommodeert stelt scherp op een voorwerp op 6,6 centimeter (100/15). Een kind dat 2,5 dioptrie verziend is heeft zijn nabijheidpunt altijd nog op (100/(15-2,5)= 8 cm liggen. Het geringe verschil in de ligging van het nabijheidpunt veroorzaakt geen problemen.

Maar wat wel fout kan gaan is de koppeling tussen convergeren en het accomoderen. De spier die de ooglens boller maakt en de spieren die de ogen naar binnen draaien bij het dichtbij kijken, werken samen. Simonsz: ``Kinderen die te verziend zijn moeten al sterk accommoderen om in de verte scherp te kunnen zien. Vaak convergeren ze daarbij te sterk. Daardoor lopen ze de kans om scheel te worden. We noemen dat accommodatief scheel zien.'

Naast de aangeboren scheelheid en het accommodatief scheel zien is er nog een kleine groep peuters die niet convergerend (naar binnen) scheel zien, maar waarbij een van beide ogen te ver naar buiten kijkt. Simonsz: ``Zij ontwikkelen geen lui oog. Als ze er toch een hebben is de divergente stand vaak veroorzaakt door een verkeerde operatie waarbij een convergente scheelstand te ver gecorrigeerd is.'

Scheel worden na het tiende jaar gaat blijvend gepaard met dubbelbeelden. Het vermogen van de hersenen om dubbelbeelden te onderdrukken is dan verloren gegaan. Alleen een geslaagde operatie, waarbij de ogen recht worden gezet kan het dubbelzien weer opheffen. Simonsz: ``Eigenlijk is goede behandeling van het luie oog belangrijker dan een scheelzienoperatie. Die operatie wordt bij een kind grotendeels om kosmetische redenen uitgevoerd terwijl de behandeling van het luie oog, door afplakken van het goede oog van groot medisch, maatschappelijk en economisch belang is.

Ongeveer 2,5 procent van de bevolking heeft een al of niet behandeld lui oog. Met een lui oog loop je tijdens je leven een behoorlijk risico om blind te worden. Ongeveer 1 op de 500 mensen verliest een oog voor het 65ste levensjaar en heeft dan nog een goed oog over. Maar van de mensen met een lui oog verliest 1 op de 300 voor hun 65ste het goede oog. Maar iemand met een lui oog die een secuur of gevaarlijk werkje doet waarbij hij een oog dichtknijpt, die knijpt altijd zijn luie oog toe. Daar denkt hij niet eens bij na. Kogels, glasscherven, metaalsplinters en agressieve chemicalien komen dus vaker in het goede oog terecht. En iemand die alleen een lui oog overhoudt is in een klap arbeidsongeschikt en maatschappelijk invalide.'