Wat scheelt eraan?; Behandeling van lui oog is belangrijker dan scheelzienoperatie.

Schele kleine kinderen klagen niet. Ze zien niet dubbel. Ook klagen ze niet over een lui oog, want ze hebben geen referentiekader en weten niet wat goed zien is. Om te voorkomen dat peuters een niet meer te genezen lui oog hebben als ze op school komen en er eisen aan hun gezichtsvermoegn wordt gesteld, worden alle kinderen die in Nederland op consultatiebureaus komen op scheelzien en hun gezichtsvermogen onderzocht.

Kinderen onder de drie jaar diagnosticeren de artsen door met een klein, fel, lampje in de ogen van het kind te schijnen terwijl het kind in het lampje kijkt. Als dan vlak langs het lampje kijkend beide pupillen donkerrood oplichten staan de ogen goed. Het licht komt dan terecht in de gele vlek op het netvlies en wordt donkerrood door de goede doorbloeding van dat deel van het netvlies. Als het kind scheel kijkt licht in het schele oog de pupil lichtrood op, omdat het weerkaatste licht het netvlies buiten de gele vlek raakt.

De witte reflecties van het lampje op de buitenkant van de oogbol (het hoornvlies) hebben ook betekenis. Vallen de reflecties op beide ogen iets aan de neuskant van de pupillen, dan staan de ogen goed.

Bij oudere kinderen die al zelf naar een lampje kunnen blijven kijken dekt de orthoptist een van beide ogen af. Als het andere oog een kleine beweging maakt om naar het lampje te kijken stond het aanvankelijk scheel. Een scheel oog dreigt altijd ook lui te worden.

De behandeling van een lui oog bestaat altijd uit afplakken van het goede oog. Dat moet beginnen voordat het kind vijf jaar is. Daarna wordt het steeds moeilijker om de al verloren gezichtsscherpte nog te herstellen.

Kinderen die scheel zijn en meer dan 1 dioptrie verziend zijn krijgen een positieve bril. Doordat het kind dan minder hoeft te accomoderen om scherp te zien komt het - vanwege de koppeling tussen accommoderen en convergeren - ook minder scheel te staan. Simonsz: ``Bij een derde van de accommodatief schele kinderen verdwijnt het scheelzien met een bril. Bij de rest van hen heeft het scheelzien al te lang geduurd. Zij hebben al suppressie, een lui oog en anomale netvliescorrespondentie ontwikkeld.' Een lui oog moet worden gestimuleerd om wat niet gebruikt wordt weer te activeren.

Daarom wordt het goede oog met een pleister afgedekt. Het gezichtsvermogen van het luie oog kan zo weer aanmerkelijk verbeteren. Simonsz: ``Niemand heeft het juiste recept voor afplakken. In Nederland adviseren we enkele uren per dag. In andere landen is het enkele dagen per week. Het effect van afplakken is moeilijk te beoordelen, want de therapie-ontrouw is groot. We hebben in de praktijk ook de indruk dat onvoldoende amblyopie weer toeneemt. Ouders onttrekken hun kind steeds vaker aan de behandeling. Ze komen niet terug voor de driemaandelijkse controle. Vooral in de grote steden kan dat te maken hebben met culturele en taalverschillen tussen de behandelaars en de allochtone patienten. Verder gaat de productie van de orthoptist die de afgelopen jaren steeds minder tijd per patient krijgt ten koste van de kwaliteit. Een controle duurt nog maar tien minuten. Daarin is geen tijd voor een geduldig gesprek om het belang van het voorkomen van een lui oog uit te leggen. We merken het ten slotte aan het toenemende aantal ouders dat terugkomt met een zesjarige die klachten krijgt maar al voorgoed amblyoop is. Adviezen, indringende gesprekken, opbellen als ze niet op afspraken komen en tenslotte donderpreken zijn de enige middelen waarover orthoptisten tot nu toe beschikken.'

Maar Simonsz onderzoekt nu de therapietrouw met een in de afplakpleister bevestigde chip die temperatuurverschillen tussen voor- en achterzijde meet. Het instrumentje is ontwikkeld in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. De chip registreert iedere tien seconde of de pleister op het oog zit of niet. Simonsz laat de uitdraai zien van de chip van een kind waarvan de ouders twee uur per dag moesten afplakken.

De grafiek toont aan dat het kind in een week een paar keer op zijn langst vijf minuten afgeplakt is geweest. ``De ouders wisten dat ze werden gecontroleerd, maar ze geloofden kennelijk niet dat zo'n klein chipje ook werkelijk meet. We hebben ook al een chip teruggekregen die de laatste 24 uur voor de controle continu was gedragen. Een andere keer bleek dat het oog 's nachts werd afgeplakt. Vorige week hebben we voor het eerst zo'n chip meegegeven in een reguliere behandeling, bij een kind waarbij de gezichtsscherpte niet verbeterde ondanks, volgens de ouders, goed plakken. Ik denk dat de therapietrouw er enorm door gaat verbeteren.'

Nadat met afplakpleisters en eventueel een bril het luie oog is behandeld kan het kind geopereerd worden. Maar op welke leeftijd moet dat? Simonsz: ``Vroeger wachtten de oogartsen tot een kind zes of zeven jaar was. In de jaren zestig, toen de narcosetechnieken verbeterden, werd het 4 jaar. Nu opereert tweederde van de Nederlandse oogartsen voor de tweede verjaardag en eenderde opereert de kinderen als ze vier zijn. Niemand heeft ooit met een gecontroleerde studie onderzocht wat het beste is.'

Vorige maand kreeg Simonsz de Alfred Bielschowsky prijs van de Deutsche Ophtalmologische Gesellschaft, de beroepsorganisatie van Duitse oogartsen, voor de opzet en organisatie van een Europese studie waarbij vroeg (voor de tweede verjaardag) opereren wordt vergeleken met laat (bij een leeftijd van 2,5, 3 of 4 jaar) opereren. De `instroom' eindigde twee jaar geleden. In 2002, als het jongste kind in de studie zes is, volgt de evaluatie. Simonsz: ``We kijken in de eerste plaats naar de graad van dieptezien die de kinderen hebben. Voorstanders van vroeg opereren voeren vaak aan dat het dieptezien weer enigszins goed komt als je er vroeg bij bent, maar bewezen is dat nooit.

In de tweede plaats wordt gekeken naar de scheelzienshoek. Voorstanders van laat opereren zeggen dat je oudere kinderen nauwkeuriger kunt opereren, onder andere omdat ze voor de operatie beter te onderzoeken zijn. Dit zou ook betekenen dat je minder heroperaties voor onvoldoende gecorrigeerde scheelstand hoeft uit te voeren. Tenslotte meten we de graad van amblyopie, dus of het luie oog goed behandeld is of niet. Voor de studie begon was er op ieder congres over scheelzien wel een ronde-tafel-discussie of een debat over de controverse vroeg-laat. Sinds deze studie is begonnen is dat afgelopen. Iedereen wacht nu op de resultaten.' Onder de scheelzienoperateurs bestaat nog een ander strijdpunt: moet je een oog rechtzetten, of moet je beide opereren. De oogarts maakt bij de tweeogige scheelzienoperatie de binnenste oogspier (die aan de neuszijde aan de oogbol trekt) los en zet hem, afhankelijk van de te corrigeren hoek een aantal millimeters naar achteren weer vast. De oogstand verandert niet alleen, ook komen binnenste en buitenste oogspier (elkaars antagonist) daardoor losser te zitten. De andere aanpak is om van een oog de binnenste oogspier losser en de tegenoverliggende buitenste oogspier strakker te zetten en het andere oog ongemoeid te laten. Nederland, en dit land niet alleen, is hopeloos verdeeld over de vraag wat de beste aanpak is. Simonsz sleepte twee jaar geleden bijna een vette subsidie van de Ziekenfondsraad in de wacht om het uit te zoeken, maar in de laatste fase, na steeds dikkere onderzoeksvoorstellen te hebben geschreven, vond de raad dat er slechts een beperkte gezondheidswinst was te verwachten. Simonsz had beredeneerd dat bij een betere indicatiestelling voor een van beide ingrepen de 20 procent heroperaties wegens mislukte correcties waarschijnlijk sterk verminderd zouden kunnen worden.

Er zijn aanwijzingen dat bij bepaalde typen van scheelzien de ene operatie een beter effect heeft dan de ander. Maar de meeste oogartsen voeren maar een van beide operaties uit. De Ziekenfondsraad dacht niet dat die praktijk door zo'n onderzoek zou veranderen en wees de subsidie af. Met enkele Nederlandse en Duitse collega's voert Simonsz het onderzoek inmiddels uit.