Bloeddruk en glucose; GECOMBINEERDE AANPAK VOLDOET GOED BIJ OUDERDOMSDIABETES

DE RESULTATEN van de uitgebreide United Kingdom Prospective Diabetes Study naar de beste behandeling van ouderdomsdiabetes (type 2 diabetes) zijn onlangs gepubliceerd in maar liefst vijf afzonderlijke artikelen in de British Medical Journal en de Lancet van 12 september.

Aan dit al twintig jaar lopende Britse onderzoek namen ruim 4.000 patienten deel bij wie nog maar net type 2 diabetes was vastgesteld. Men wilde bepalen of een intensieve controle en medicamenteuze behandeling van de te hoge glucoseconcentratie in het bloed de risico's op complicaties bij dergelijke patienten vermindert. In de begintijd van de United Kingdom Prospective Diabetes Study, in het midden van de jaren zeventig, was namelijk juist een controversieel Amerikaans onderzoek gepubliceerd waaruit bleek dat een dergelijke intensieve benadering bij type 2 diabetes geen gunstig effect had. Sterker, onder patienten die met de toen veel gebruikte glucoseverlagende middelen als tolbutamide en fenformin waren behandeld, was de sterfte aan hart- en vaatziekte zelfs iets hoger dan in een totaal niet behandelde controlegroep. Fenformin werd uiteindelijk zelfs van de markt genomen. Sindsdien is een intensieve medicamenteuze behandeling van type 2 diabetes omstreden, mede omdat een dergelijke aanpak de behandeling aanmerkelijk duurder maakt.

Bij diabetes type 2 ontstaan de ziekteverschijnselen doordat insuline bij deze mensen minder effectief werkt. Het transport van glucose de cel in raakt dan verstoord. De aandoening ontstaat veelal pas op latere leeftijd, mede als gevolg van overgewicht en te weinig lichamelijke activiteit (vandaar ook de naam ouderdomsdiabetes). De ziekte wordt vaak niet onderkend, omdat de klachten zeer vaag zijn; dorst en frequent plassen (osmotisch effect door de uitscheiding van glucose in de urine) vallen nog het meest op. Andere klachten zijn bijvoorbeeld moeheid en slecht genezende wonden, geen dingen waarmee je onmiddellijk naar de dokter gaat. Uit een onderzoek van een paar jaar geleden onder ouderen in Hoorn bleek zelfs dat er naast iedere bekende diabetespatient ongemerkt nog eentje rondliep; in het totaal leed bijna 9% van de oudere Hoornse bevolking aan deze ziekte.

KLEINE BLOEDVATEN

Het probleem is dat diabetes uiteindelijk tot ernstige afwijkingen kan leiden in de grote en kleine bloedvaten zoals aan het netvlies (leidt tot blindheid), de nieren (met nierfalen dialyse en zelfs niertransplantatie als gevolg) en de zenuwbanen, wat in samenhang met de slechte wondgenezing kan resulteren in amputatie van tenen, voeten en zelfs benen. Verder gaat ook de kans op een hartinfarct of een beroerte in de hersenen sterk omhoog. Vaak wordt diabetes pas gediagnosticeerd als de patient al voor een hartinfarct is opgenomen.

De huidige, in Nederland gangbare behandeling van diabetes type 2 berust in eerste instantie op een vermageringsdieet. Als dat onvoldoende effect heeft, moet de patient bloedglucoseverlagende medicijnen slikken en als ook dat niet werkt, moet er zelfs insuline worden gespoten. Vaak worden er bij deze patienten wat hogere glucoseconcentraties acceptabel geacht met het argument dat het hier toch al om oudere mensen gaat. Uit het nu gepubliceerde Britse onderzoek blijkt echter dat bij voorkeur naar een normale bloedglucoseconcentratie van minder dan 7 mmol per liter bloed moet worden gestreefd: bij die glucosewaarde kwamen er 25% minder netvliesproblemen, nierafwijkingen en amputaties voor. Op de sterfte aan hart- en vaatziekte had deze aanpak overigens geen duidelijk effect.

Gelukkig bleek uit het onderzoek wel - en dat is met het oog op de eerdere Amerikaanse resultaten uit de jaren zeventig tenminste zo belangrijk - dat geen medicamenteus regime ongunstige bijwerkingen had (afgezien van de combinatie van sulfonylureum en metformin bij een groep patienten met ernstig overgewicht), al was een nadeel dat een aantal zojuist met veel moeite afgevallen patienten door de medicijnen weer in gewicht toenam (metformine geeft daarbij minder gewichtstoename dan insuline of sulfonylureumderivaten).

Verder moeten de behandelend arts en de patient er goed op letten dat de behandeling niet doorschiet naar een glucosetekort. Zo'n hypoglycaemie gaat gepaard met onrust, prikkelbaarheid en kan uiteindelijk zelfs bewustzijnsverlies veroorzaken. In het Britse onderzoek was dat de vermoedelijke oorzaak van de dood van een patient.

Al snel na het begin van de Britse diabetesstudie ging men er bij een deel van de patienten met een sterk verhoogde bloeddruk toe over om de intensieve diabetesbehandeling te combineren met bloeddrukverlagende medicijnen, dit omdat de bij diabetes type 2 veelvuldig voorkomende verhoogde bloeddruk op zichzelf ook weer een verhoogd risico levert op hart- en vaatziekte. Door deze combinatietherapie bleek de kans op dodelijke hart- en vaatklachten met eenderde af te nemen! Bij deze diabetespatienten hield men de boven-bloeddruk onder de 150 mm Hg en de onderdruk onder de 85 mm Hg (normale waarden zijn 120 en 80 mm Hg).

De Britten concluderen dat de complicaties van diabetes type 2, zoals ernstige hart- en vaatklachten, verlies van gezichtsvermogen en nierfalen, grotendeels voorkomen kunnen worden als men twee risicofactoren tegelijk aanpakt: de bloeddruk en de glucoseconcentratie. Nu we de beschikking hebben over deze duidelijke behandelingsmogelijkheid, is het volgens de Britten zelfs zinnig om de bevolking te gaan screenen op diabetes type 2.

Overigens is de combinatietherapie vrij duur - de totale kosten tijdens het onderzoek lagen op zo'n 15.000 gulden per patient. Doordat er echter bij deze behandeling veel minder complicaties optraden, waren de kosten nauwelijks hoger dan bij het minder strikte regime, namelijk f12.250-. Het langere en aangenamere leven van de diabetespatienten weegt daar natuurlijk met gemak tegen op.