De dood van J.; TUCHTCOLLEGE GEEFT HUISARTS DUBIEUZE WAARSCHUWING

Drie huisartsen hebben aangetoond dat het medisch tuchtcollege in Groningen vorig jaar een huisarts ten onrechte een waarschuwing heeft gegeven voor het over het hoofd zien van een longontsteking.

DE 20-JARIGE J. overleed op 28 februari 1996 's avonds in het academisch ziekenhuis van K. nadat hij om kwart voor vijf die ochtend nog thuis door waarnemend huisarts B. was onderzocht. De gehanteerde afkortingen geven aan dat de zaak voor het medische tuchtcollege kwam. De huisarts vond hem herstellend van een bronchitis, een ontsteking aan de luchtwegen. De ouders van de patient hadden de arts voor een spoedvisite laten komen omdat hij hallucineerde, maar toen de huisarts kwam was J. helder. J. overleed die avond aan een sepsis (een bloedvergiftiging, ofwel een massale en dodelijke reactie van het afweersysteem tegen bacterien in de bloedbaan), ontstaan na een longontsteking. De huisarts had de longontsteking gemist en verliet de patient met de diagnose hyperventilatie. Door `scheidingsproblematiek' waren er sociale spanningen in het gezin.

De dood van J. leidde tot een inmiddels beroemde zaak voor het medisch tuchtcollege in Groningen. De ouders klaagden de waarnemend huisarts aan. Die kreeg op 1 mei vorig jaar een waarschuwing van het college. Het college dacht niet dat het stellen van de juiste diagnose (longontsteking) de patient nog had kunnen redden, maar verweet de arts dat hij (of zij) de patient niet had beklopt. Percuteren (meestal met twee vingers van de ene hand op de borstkas van de patient en er met de vingers van de andere hand op kloppen; als het geluid hol klinkt zijn de luchtwegen vrij, maar bij een dof geluid zijn de luchtwegen of longblaasjes verstopt) had de arts op het juiste spoor naar een longontsteking kunnen zetten, vindt het tuchtcollege.

De uitspraak werd op 16 januari 1998 gepubliceerd in het artsenblad Medisch Contact, nadat duidelijk was dat er geen hoger beroep bij het Centraal Medisch Tuchtcollege zou worden ingesteld.

De toen net afgetreden hoofdredacteur van het blad prof.dr. C. Spreeuwenberg, hoogleraar integratie van eerste- en tweedelijns geneeskundige zorg aan de Universiteit van Maastricht, schreef er in een kort commentaar bij: ``De huisarts moet het hebben van simpel gereedschap: een nauwkeurige anamnese, het observeren van de patient en het uitvoeren van lichamelijk onderzoek met behulp van de eigen zintuigen, daarbij geholpen door eenvoudige instrumenten. Het is jammer dat de huisarts heeft nagelaten met vingers en oren een mogelijke demping op te sporen.'

Spreeuwenbergs praktiserende collega's vonden de uitspraak echter verbijsterend en reageerden de weken erna massaal in de ingezondenbrievenrubriek van Medisch Contact. ``Met verbazing en verwarring hebben we kennis genomen ...' begint een brief van het regionaal overleg van huisartsen in Middelharnis. De kern van hun bezwaar is dat het kloppen ``een lage sensitiviteit (niet iedere longontsteking geeft een dof geluid) en een lage specificiteit (niet ieder dof geluid is een longontsteking)' heeft. Het percuteren had toch niet geholpen bij de beslissing om de patient al of niet in het ziekenhuis te laten opnemen vinden de huisartsen. Zij concluderen: ``Wij zijn van mening dat de aangeklaagde arts alert heeft gereageerd, voldoende heeft gedaan en geen reden had de ingestelde medicatie te wijzigen.'

De nieuwe hoofdredacteur van Medisch Contact (huisarts) Ben Crul sloot zich in een hoofdredactioneel commentaar (`Onbevredigende Uitspraak') al snel aan bij de ingezondenbrievenschrijvers: ``Van de gespecialiseerde collega's heb ik begrepen dat een pneumonie (longontsteking) in de meeste gevallen ook door hen er niet wordt `uitgepercuteerd'.

Je kunt nu eenmaal geen rontgenapparaat op je rug meesjouwen en je kunt ook niet elke patient doorsturen naar een specialist in het ziekenhuis. Poortwachteren met beperkte middelen, maar wel met een deskundige klinische kijk op het ziektebeeld. Dat is het lot, maar ook de charme van het huisartsenvak.'

De beste manier (de gouden standaard) om een longontsteking te ontdekken is het maken van een rontgenfoto. Het probleem voor de huisarts is dat hij niet over zo'n apparaat beschikt, maar wel (levensbedreigende) longontstekingen moet oppikken uit de schier eindeloze rij patienten met luchtweginfecties die meestal vanzelf moeten overgaan.

enquete

Cruls voorganger Spreeuwenberg bleef na de stroom reacties achter zijn aanvankelijke commentaar staan. In een ingezonden brief haalde hij onder meer een enquete onder Nederlandse huisartshoogleraren aan, waarin zij van mening blijken te zijn dat percussie en het gebruik van de stethoscoop geenszins verouderd of van ondergeschikt belang is. Spreeuwenberg, tegen de artsen die percuteren onnodig vinden: ``Betekent dit dat we tegen de patient met zo'n ziektebeloop moeten zeggen: meestal is er bij deze klachten niets aan de hand om u ongerust over te maken, en mocht u tot de kleine groep behoren waarbij dit onverhoopt wel aan de hand is, dan heeft u domweg pech? Als dit zo is, wat is dan de legitimatie om te willen voorkomen dat patienten zich direct tot het ziekenhuis wenden?' Maar Spreeuwenberg toont niet aan dat kloppen iets oplevert. Uit zijn brief blijkt dat hij vooral vindt dat een huisarts niet kan volstaan met op bezoek komen, maar ook iets moet doen, om het vertrouwen van de patient te behouden.

Dat argument vinden de artsen die graag op basis van wetenschappelijke bewijzen of evidence werken onvoldoende.

De conclusie in een brief van de longartsen prof.dr. P.E. Postmus en dr. E.F. Smit is dat percuteren had kunnen leiden tot de juiste diagnose (longontsteking) en dat het terecht is dat het tuchtcollege dat opmerkt. Maar, schrijven Postmus en Smit, een patient jonger dan 50 jaar zonder hartziekte, hartaanval kanker, nier- of leverziekte komt in aanmerking om thuis te worden behandeld. Dus ook bij de juiste diagnose had de huisarts deze patient niet naar het ziekenhuis hoeven sturen. De twee longartsen verwijzen naar Amerikaans onderzoek naar de risico's om aan longontsteking te sterven (The New England Journal of Medicine, 23 jan. 1997), dat ten tijde van de zitting van het tuchtcollege al was gepubliceerd.

Het artikel biedt een schema met criteria om patienten te selecteren voor opname of thuisverzorging. Behalve de genoemde ziektes horen daar nog bij: lichaamstemperatuur minder dan 35 of hoger dan 40 graden Celsius bloed(boven)druk minder dan 90 mm kwikdruk, polsslag sneller dan 125 per minuut, ademhalingssnelheid groter dan 30 per minuut en een veranderde geestestoestand. De uitslag van een percutatie komt in het rijtje niet voor. Dat is ook wel begrijpelijk, want het ging hier om patienten bij wie de longontsteking al was vastgesteld, terwijl de overleden patient over wie het tuchtcollege zich boog de diagnose nooit heeft gekregen. Maar ook als wel longontsteking bij hem was gediagnosticeerd, had de waarnemend huisarts die niet percuteerde de patient niet naar het ziekenhuis hoeven sturen, volgens de criteria van de Amerikaanse onderzoekers, ontwikkeld op grond van het ziekteverloop van ongeveer 50.000 patienten. Overigens overleed in de Amerikaanse lagerisicogroep wel 1 op de 1.000 patienten aan zijn longontsteking.

Moeten 1000 patienten worden opgenomen om er een misschien het leven te redden? Miscchien, omdat een ziekenhuisverblijf niet wil zeggen dat het leven dat thuis verloren gaat in het ziekenhuis behouden blijft.

vernietigend

Het laatste woord in deze zaak kwam voorlopig van de huisartsen J. Zaat, W. Stalman en W. Assendelft, verbonden aan de vakgroep huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Utrecht en de Vrije Universiteit in Amsterdam. Zij gingen in de medisch-wetenschappelijke literatuur na hoe een arts longontsteking vaststelt. Hun conclusie is vernietigend voor het oordeel van het tuchtcollege. Hoewel in enkele onderzoeken kloppen de kans op het vinden van een longontsteking verhoogt, komt het ``in geen enkele klinische beslisregel uit de bus als een bijdrage aan de diagnose'. De huisarts in kwestie had bij de iets versnelde ademhaling die hij/zij waarnam behalve aan een lichte hyperventilatie maar beter ook aan een longontsteking kunnen denken, is hun conclusie. En ze vermelden ook dat zelfs de uitvinder van de percussie dit al wist. Deze Auenbrugger wist al in 1761 dat longontstekingen alleen met kloppen te vinden zijn als ze massaal waren en langer dan vier dagen bestonden. De vier lid-geneeskundigen van het Groningse tuchtcollege kenden dus in elk geval hun oude en hun nieuwe literatuur niet. Misschien hebben ze zich laten leiden door het gezamenlijke oordeel van de medische autoriteiten, maar die zaten ernaast met hun oordeel over de waarde van percuteren.

Heel wat briefschrijvers vroegen in Medisch Contact om uitleg. Begin augustus schreven voorzitter en secretaris van het Centraal Medisch Tuchtcollege terug. Een tuchtrechter mag niet reageren, schrijven mr.

J. Bakker en mr. H. Sluyters-Hamburger, want als zijn bijdrage er in een discussie volgend na een uitspraak toe doet is onduidelijk welke de betekenis de uitspraak nog heeft. Daarmee wordt de rechtszekerheid aangetast. En als de bijdrage aan de discussie er niet toe doet kan die beter achterwege blijven. Niettemin laten de rechters weten de ontstane discussie wel degelijk van belang te vinden, want ze kunnen de argumenten dan in hun toekomstig oordeel betrekken.

Hopelijk leidt het ertoe dat ze zich in de toekomst meer op feiten dan op autoriteit verlaten.