`Meer marktwerking in zorg biedt geen oplossing'

De nieuwe staatssecretaris van Welzijn en Sport, Margo Vliegenthart, wil de zorg voor ouderen, gehandicapten en psychiatrische patienten beter afstemmen op de vraag. De AWBZ wordt herschreven, de verzekeraars krijgen een sleutelrol en experimenten met marktwerking zijn er niet meer bij.

De zorgsector moet veel meer rekening houden met de wensen en behoeften van de patient, vindt de nieuwe staatssecretaris voor Welzijn, Margo Vliegenthart. Maar nog minder dan haar voorganger Erica Terpstra gelooft zij in `marktwerking' om dat af te dwingen.

Maandag drongen de ministers A. Jorritsma (Economische Zaken) en B. Korthals (Justitie) in de brief aan de Tweede Kamer nog aan op onderzoek naar meer concurrentie in de zorg. Volksgezondheid houdt dit af. Minister Borst en Vliegenthart willen de marktwerking alleen bevorderen als blijkt dat de zorgsector er zelf behoefte aan heeft. “Ik denk dat zorgvoorzieningen en mensen die zorg nodig hebben te kwetsbaar zijn om de markt zomaar open te stellen', zegt Vliegenthart (PvdA). “De sector wordt gereguleerd door sturing via het aanbod. Dan kun je niet zomaar zeggen: nu doen we het even via de markt.'

Dit bleek volgens Vliegenthart bij de poging tot invoering van marktwerking in de thuiszorg in 1995. In 1997 werd dit alweer bevroren. “Het idee was dat concurrentie de reguliere instellingen zou dwingen efficienter te werken en meer `zorg op maat' te leveren. Maar wat gebeurde was dat ze de prikkel ontliepen door zelf zogenaamd nieuwe instellingen op te richten.' Ook afgezien van deze weerstand bij de gevestigde orde vindt Vliegenthart het belang van marktwerking in de zorg gering. “Het is niet zo dat een organisatie die het niet goed doet het beter gaat doen als je er twintig nieuwe naastzet.' Meer experimenten zijn van haar niet te verwachten.

Op een andere manier moet daarom de bezem door de sector. In de gehandicaptenzorg, de geestelijke gezondheidszorg en de verpleeg- en verzorgingshuizen is de laatste jaren al veel veranderd, maar het gaat Vliegenthart niet snel genoeg.

“Nog steeds volgt in de care-sector de patient de zorg, terwijl dat in veel gevallen andersom zou moeten zijn.' Net als Terpstra hecht Vliegenthart veel belang aan de modernisering van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ), de volksverzekering van de `onverzekerbare risico's' zoals de zorg voor gehandicapten en psychiatrische patienten, thuiszorg en opnames in verpleeghuizen.

In de AWBZ wordt precies omschreven welke `zorgproducten' de inrichtingen voor gehandicapten en psychiatrische patienten, verpleeg- en verzorgingshuizen en de thuiszorg leveren. Deze formuleringen zijn lang geleden vastgelegd en gebaseerd op wat de instellingen toen te bieden hadden - en waarop ze nog steeds de organisatie grotendeels hebben afgestemd. Daardoor kwam het voor dat bijvoorbeeld een gehandicapte ofwel te `zware' hulp kreeg, omdat hij werd opgenomen zonder dat dat nodig was, dan wel niet werd geholpen omdat de inrichtingen nu eenmaal geen daghulp of ambulante zorg konden verlenen. Of beter gezegd: ze konden dat misschien wel, maar dat was niet erg aantrekkelijk omdat ze er niet voor worden betaald. De zorgverlener krijgt alleen geld voor die zorg waarop een patient volgens de AWBZ aanspraak kan maken.

Sinds het begin van de jaren negentig probeert de overheid meer beweging te krijgen in het zorgaanbod. Zo mogen inrichtingen voor gehandicapten vijf procent van het budget gebruiken voor experimenten met andere zorgvormen die leiden tot een betere aansluiting op bijvoorbeeld de zorg in de ziekenhuizen. In de loop van de jaren is dit overal in de care-sector mogelijk geworden.

Op 1 januari voerde Terpstra een `flexibilisering van de aanspraken' in voor de instellingen voor geestelijke gezondheidszorg.

Een zogeheten zorgkantoor in elk van de 27 regio's waarin de gezondheidszorg is ingedeeld, werd verantwoordelijk voor de besteding van het AWBZ-geld. Voor het beheer van zo'n zorgkantoor moet een zorgverzekeraar een concessie zien te verwerven.

Het zorgkantoor maakt afspraken met de RIAGGs, psychiatrische ziekenhuizen en andere instellingen over de verdeling van het geld, maar ook over de aard van de te leveren zorg.

Per 1 januari gaat voor de gehandicaptenzorg eenzelfde regeling in. Daarna is wat Vliegenthart betreft de ouderenzorg aan de beurt. Maar daar gaat het veel moeizamer zegt ze. “Men probeert tot samenwerking te komen, veel meer zorg buiten de muren van de instelling beschikbaar te stellen. Maar daarbij wordt men toch steeds geconfronteerd met het feit dat de afrekensystematiek is gebaseerd op allerlei afzonderlijke regelingen. De wil is er, maar men voelt de barrieres van de regelgeving.' In het regeerakkoord is dan ook afgesproken snel te beginnen met experimenten waarbij deze barrieres worden doorbroken.

Meer dan nu wil Vliegenthart daarbij ruimte laten voor regionale verschillen. “Het zorgaanbod in Amsterdam hoeft niet hetzelfde te zijn als in Drenthe. Een verzorgingshuis in een Amsterdamse wijk kan misschien veel meer zorg aan huis leveren dan een verzorgingshuis op het platteland, waar de afstanden veel groter zijn. En de vergrijzing gaat ook niet overal even hard.'

Wel moet de kwaliteit van de geboden zorg overal gelijk zijn. Omdat elke instelling zijn eigen beleid maakt loopt dat nu nog fors uiteen. “Sommige instellingen hebben enorme wachtlijsten, andere helemaal niet. De ene instelling `rantsoeneert' - geeft bijvoorbeeld wat minder lichte huishoudelijke hulp dan eigenlijk zou moeten, de ander doet dat principieel niet omdat deze vindt dat de tekorten zichtbaar moeten zijn.'

Het vorige kabinet voerde bench-marking in om instellingen tot meer doelmatigheid te dwingen - met instemming van Vliegenthart, die toen als Kamerlid welzijn in haar portefeuille had.

Hierbij worden de prestaties van verschillende instellingen met elkaar vergeleken. Maar ook bij bench-marking ligt ongewenst gedrag op de loer, zegt Vliegenthart. “Ik geef altijd maar het voorbeeld van de wijkverpleegkundigen die de `indirecte kosten' moesten drukken. Er kwam een onderscheid tussen kosten `voor en achter de voordeur' van de client. Allerlei dingen die ze eerst op kantoor deden zoals het telefonisch maken van afspraken, gingen ze vervolgens bij de klant doen, met als gevolg dat de indirecte kosten spectaculair daalden zonder dat duidelijk werd of het de kwaliteit van de zorg nou verbeterde.' Toch bleek een proef met bench-marking in de thuiszorg succesvol. Inmiddels wordt de hele thuiszorg eraan onderworpen.

In hoeverre de vaak grote prestatieverschillen tussen instellingen (waarbij de ene met eenzelfde personeelsbestand veel meer vergelijkbare clienten helpt dan de ander) te wijten zijn aan (slecht) management is volgens Vliegenthart niet te zeggen. Pogingen om dat management van bovenaf te beinvloeden zijn tot nu toe vaak stukgelopen. De sector is moeilijk grijpbaar, erkent ze.

Niet de overheid, maar de zorgverzekeraars in de zorgkantoren zullen de komende jaren een sleutelrol krijgen bij het afdwingen van efficiency. Zij moeten dit doen via de contracten die ze afsluiten met instellingen. “De best practice moet normstellend worden', zegt Vliegenthart. “De sector moet transparanter georganiseerd worden en er moet zoveel mogelijk directe zorg worden gegeven voor het beschikbare geld.'

Zelf wil ze bij de financiering meer rekening gaan houden met verschillen tussen instellingen, bijvoorbeeld in `zorgzwaarte'. Zo heeft de ene instelling veel `moeilijke' patienten terwijl de ander juist veel `lichte' gevallen telt, terwijl de klanten voor de financiering even veel `waard zijn'.

“Instellingen die de meest urgente gevallen opnemen omdat ze menen dat dat maatschappelijk nodig is, komen onder het huidige systeem gewoon klem te zitten. Die hebben gemiddeld te weinig geld om de nodige hulp te geven. Andere instellingen letten beter op wie ze wel of niet opnemen en weigeren bijvoorbeeld gewoon klanten - `die mevrouw past niet zo in ons zorgaanbod, heeft te veel gedragsproblemen, die kunnen wij niet helpen'. Deze instellingen zitten vaak veel beter in hun geld. Maar de klant is daarmee niet geholpen.'