Ingrijpen medisch adviseurs gebillijkt

DEN HAAG, 1 OKT. Medisch adviseurs van zorgverzekeraars grijpen terecht in als (para-)medici onnodige of te dure ingrepen doen. Ook hoeft het ziekenfonds niet altijd aan de wensen van een patiënt tegemoet te komen. Doelmatigheid en beheersing van de kosten gaan uit boven het belang van de individuele patiënt.

Minister Borst (Volksgezondheid) antwoordt dit op vragen uit de Tweede Kamer die haar waren gesteld nadat deze zomer rumoer ontstond over de weigering van enkele verzekeraars om behandelingen te vergoeden. Volgens de minister stelt de medisch adviseur niet de diagnose maar beoordeelt deze of de verzekeraar de behandeling moet vergoeden. De praktijk leert dat hij in verreweg de meeste gevallen terecht ingrijpt, zo blijkt uit het antwoord van Borst. Van de klachten die uiteindelijk door patiënten bij de Ziekenfondsraad worden ingediend, is vorig jaar zo'n 85 procent afgewezen.

Belangenorganisaties van medisch specialisten, huisartsen en fysiotherapeuten maken bezwaar tegen de invloed van de medisch adviseurs. Ze vinden dat deze adviseur niet bekwaam genoeg is om op de stoel van de behandelaar te gaan zitten. Volgens Borst gaat een medisch adviseur niet in tegen de diagnose van de behandelende arts. Maar er kan wel discussie zijn over de vraag of de behandeling die de arts voorstelt, door de verzekeraar moet worden betaald. Maar net zoals de adviseur dienen behandelende artsen uitgangspunten als “noodzakelijkheid, werkzaamheid, doeltreffendheid en doelmatigheid van de zorgvormen” te hanteren, zo meent de minister.

“Als de artsen meer volgens zorgvuldig opgestelde protocollen behandelen, is er minder kans dat meningen over de aangewezen behandeling tussen hen en de medische adviseurs uiteen zullen lopen”, aldus Borst.

Volgens voorzitter J. Heijn van de Vereniging van adviserendgeneeskundigen gaan de meeste discussies met behandelaars over cosmetische chirurgie en over dure medicijnen die normaliter niet worden vergoed. “Cosmetische chirurgie is van vergoeding uitgesloten, maar daar kan soms van worden afgeweken als er voor de patiënt zwaarwegende belangen, zoals forse psychische problemen, in het geding zijn. Daarover moet worden gepraat. De medisch adviseur is zelfstandig bij zijn beoordeling en hij is er niet om financiële belangen van zijn werkgever te dienen”, aldus Heijn. Eerder al pleitte voorzitter F. Sanders van de Orde van medisch specialisten voor de oprichting van een klachtencommissie die bemiddelt tussen artsen en medisch adviseurs.