De marketing van Viagra; Een pilletje tegen een taboe

Het kost tijd en moeite om een nieuw geneesmiddel voldoende bekendheid te geven. Voor het geneesmiddel Viagra, tegen erectiestoornissen, hoeft de fabrikant zich niet in te spannen. Het middel heeft een ware 'publicity hooplah' veroorzaakt. En het aanbod stimuleert de vraag: nu er een oplossing is hoeven artsen en patiënten het probleem niet uit de weg te gaan, zoals tot dusver vaak gebeurde.

The Wall Street Journal bracht op 7 augustus een opmerkelijk verhaal, opgepikt uit het Russische dagblad Komsomolskaja Pravda. De hoofdredacteur van die krant, Rashid Gabdullin, had zich enkele dagen eerder door een ondergeschikte laten vertellen hoe hij een van de eerste Russische gebruikers kon worden van het zojuist geregistreerde geneesmiddel Viagra, tegen erectiestoornissen. Een enkele dosis deed niets, dus hij had er twee genomen. Binnen een half uur werd hij overvallen door een onbedwingbare aandrang tot 'de daad'. Hij schoot zijn jas aan, snelde naar de lift, maar op weg naar beneden werd de gehele wijk getroffen door een stroomstoring en hij kwam hopeloos vast te zitten tussen de etages. Na twee uur bleek de stof te zijn uitgewerkt, net als de zin om het middel ooit nog uit te proberen. Gabdullin deed van deze ervaring uitgebreid verslag aan zijn lezers.

Terwijl in zowel de Verenigde Staten als Rusland op dat moment belangrijker zaken het nieuws leken te bepalen, was het opvallend dat de naam van zo'n nieuw geneesmiddel op de voorpagina's van beide kranten werd genoemd en toen al op grote schaal bekendheid genoot. Nog voordat het in de meeste delen van de wereld tot de markt was toegelaten. Doorgaans moeten na registratie van een nieuw medicijn artsenbezoekers meteen op pad om voorschrijvers bekend te maken met de stof en er voor te zorgen dat zij de merknaam 'in hun pen krijgen', zodat het tijdens de beperkte octrooiduur een maximale omzet genereert.

“Naamsbekendheid is in dit geval bepaald geen probleem,” zegt D.G.A. Vente, marketing manager bij de Amerikaanse fabrikant Pfizer. Lachend: “Het is nu veeleer zaak de boel in goede banen te leiden. Er zijn op het ogenblik eigenlijk drie kwesties waarvan we niet weten wat de toekomst brengt: de millenniumbug, de euro en Viagra.”

In zijn kast staan vuistdikke banden met instructies van het hoofdkantoor in New York over de wijze waarop Viagra in mei op de Amerikaanse markt moest worden gebracht. Pfizer, in farmaceutische kringen een zeer gerespecteerd bedrijf dat zich heeft voorgenomen op te stomen naar de eerste plaats wereldwijd, heeft daar serieus werk van gemaakt. En tot op zekere hoogte is dat voor de onderneming ook niet ongebruikelijk, want in de jaren negentig ging het meer nieuwe geneesmiddelen introduceren dan welke concurrent ook. De Verenigde Staten waren dit vroege voorjaar nog in de ban van het middel Muse (Medical Urethral System for Erection) voor erectiestoornissen van de relatief kleine fabrikant Vivus, die 300 mensen in dienst heeft. Het leek een uitkomst, maar het preparaat heeft veel bezwaren, zoals een waslijst aan tamelijk pijnlijke handelingen die de gebruiker dient te verrichten - een tabletje moet met een cathetertje vrij ver de pisbuis in worden gebracht, waarna de gebruiker eerst nog een poosje rond moet lopen - vooraleer zich de erectie aandient. Vervolgens bleek dat vooral de vrouw opdraait voor de bijwerkingen, omdat de werkzame stof na de copulatie het slijmvlies van de vagina kan irriteren.

Voordat Viagra - volgens Pfizer een naam zonder dubbele bodem, maar kort en vlot klinkend in elke taal - op de markt verscheen waren er naast Muse en bijvoorbeeld een vacuümpomp ook al andere, oudere farmaceutische preparaten tegen 'erectiële dysfunctie', zoals dat bij de uroloog heet. Het bedrijf Pharmacia & Upjohn heeft Caverject, een poeder voor een injectievloeistof die in de penis moet worden ingespoten, waarna het beoogde effect tien minuten tot een half uur later optreedt. Androskat van de Duitse firma Byk moet op dezelfde manier worden toegediend en vele aspirant-gebruikers ontgaat alle lust tot het vrijen bij het idee aan het noodzakelijke voorafgaande. Het 39 werknemers tellende Amerikaanse bedrijf Zonagen Inc. heeft de pil Vasomax ter registratie aangeboden bij de FDA, maar het bezwaar daarvan is dat de stof slechts een kwartier tot een half uur werkt.

Viagra, het hemelsblauwe tabletje in de vorm van een parallellepipedum, was voor Pfizer - vorig jaar door het zakenblad Fortune uitgeroepen tot de meest bewonderde onderneming van de VS - een toevalstreffer, zoals overigens vaker het geval is in de farmaceutische industrie. Zo was het haargroeimiddel Regaine ooit bedoeld tegen hoge bloeddruk en de succesvolle aidsremmer Zidovudine - ook wel AZT genoemd - oorspronkelijk ontwikkeld tegen astma.

De werkzame stof in Viagra - sildenafil - had een 'blockbuster' moeten worden op het gebied van angina pectoris. Bij klinisch onderzoek in het begin van de jaren negentig echter bleken mannelijke proefpersonen na gebruik opvallend vaak een bobbel in de badjas te vertonen en de vrijwilligers haakten om die reden een voor een af. Bovendien was het effect op angina te gering.

Nadere studie wees uit dat het werkzame molecuul een goede remmer was van een bepaald enzym in de penis, het zogeheten phosphodiesterase van het type 5 (PDE 5). Dat enzym houdt bij gezonde mannen subtiel een balans in stand, die er voor zorgt dat een erectie niet om de haverklap en al te langdurig optreedt. Maar bij verscheidene patiëntengroepen blijkt juist dat enzym de balans zodanig te verstoren dat een erectie eenvoudig geen kans meer krijgt. Dat geldt juist in die gevallen dat de normale bloedtoevoer om welke reden dan ook is verstoord. Zoals het vindingrijke farmacologen betaamt werd aldus van de nood een deugd gemaakt. “Dat enzym kent verschillende typen die op verschillende plekken van het lichaam een specifieke functie hebben. PDE 6 bijvoorbeeld is gevonden in de ogen. We richten nu dus ook onderzoek op die andere functies om te zien wat de beïnvloeding van dat enzym door een stof als sildenafil op andere plekken mogelijk voor therapeutisch effect heeft. Er wordt ook onderzoek bij vrouwen gedaan omdat dit enzym een vochtregelende functie heeft in de clitoris. Over de uitkomst van dat onderzoek is overigens nog helemaal niets te zeggen, maar het zou kunnen zijn dat met Viagra een nieuwe generatie geneesmiddelen is aangeboord,” zegt Vente.

De introductie van Viagra dit voorjaar in de Verenigde Staten bracht een ongekende 'publicity hooplah' teweeg. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA), die nieuwe geneesmiddelen moet beoordelen, had bij het middel een 'voorkeursregistratie' gevolgd, waardoor het eerder op de markt kon komen. “Zo'n verkorte beoordelingsperiode gunt de FDA eigenlijk alleen die middelen die zij van essentiële betekenis acht voor de volksgezondheid,” zegt Vente. Ook de Europese autoriteiten hebben een versnelde toelatingsprocedure gevolgd, maar die werd vooral ingegeven door een uit de hand lopende zwarte markt.

Doordat de publiciteitsgolf werd afgebogen naar Europa ontstond ook hier de afgelopen zomer een Viagra-rage. Op Internet was al snel de ene na de andere site te vinden die iets over Viagra te melden had. En dat aantal dijt nog dagelijks uit. Zo heeft Playboy een aantal passages uit vroegere, soms tientallen jaren oude interviews op Internet geplaatst die er niet zouden zijn geweest als Viagra toen had bestaan.

Een gesprek bijvoorbeeld met de seksuologen Masters en Johnson zou een heel ander verloop hebben gehad en Stephen King, Jack Nicholson, Salvador Dali en Tennesee Williams zouden hun klachten aangaande de libido stellig voor zich hebben gehouden. De Viagra Jokes List wordt ook langer en langer. Volgens die site is kortelings de eerste Viagra-baby geboren. Het kind kon meteen staan. “The difference between Niagara and Viagra? Niagara falls.”

Vente: “We hebben eerder dit jaar een aantal meetings gehad in New York. Steeds met de bedoeling om te leren hoe je met de problematiek omgaat. Zo werd er wel eens onderling een Viagra-mop uitgewisseld. Dat moet ook kunnen. Maar de belangrijkste boodschap van die sessies is hoe je met het probleem omgaat, hoe je voor goede educatie zorgt en welke misverstanden je uit de weg moet ruimen. Heel belangrijk ook is dat artsen wordt bijgebracht de partner bij een gesprek over erectieproblemen te betrekken. Het moet duidelijk zijn dat het gebruik van Viagra moet worden begeleid door een arts.”

Hoewel Viagra inmiddels in de volksmond als een 'pretpil' te boek staat, gaat het om een geneesmiddel voor bepaalde groepen patiënten, die door hun aandoening veelal niet meer aan vrijen toekomen. “Veel diabeten hebben last van erectiestoornissen. Voor mensen met een dwarslaesie is seks vaak heel moeilijk, zo niet onmogelijk. Ik noem het voorbeeld van een man in de VS die ooit door een ongeluk een dwarslaesie opliep en zo de kinderwens van hem en zijn vrouw in rook op zag gaan. Dat echtpaar heeft dankzij Viagra nu toch een kind gekregen,” zegt Vente.

Andere groepen die problemen hebben zijn mensen met artherosclerose, hoge bloeddruk, gebruikers van antidepressiva, nierpatiënten en mannen die een operatie voor prostaatkanker hebben ondergaan. Ook mensen die zwaar roken hebben nogal eens last bij het krijgen van een erectie, hetzelfde geldt voor stevige drinkers. Alcohol “provokes the desire but takes away the performance”, placht Shakespeare te zeggen. Britten spreken bij chronische gevallen dan ook van 'the old brewer's droop'. 'Viagra heeft zonder twijfel veel los gemaakt,” zegt Vente. “Naar nu blijkt hadden huisartsen er doorgaans ook niet veel zin in om over erectieproblemen te praten. Omdat er ook niet altijd een goede therapie voorhanden was. Ook de patiënt begon er dus niet over. We hebben in het kader van marktonderzoeken gesprekken gehad met huisartsen die er in slaagden het onderwerp lange tijd gewoon te vermijden. Bij patiënten daarentegen zie je dat het onderwerp juist bespreekbaar is geworden. Normaal gesproken komt het hoegenaamd nooit voor dat je als fabrikant direct door een patiënt wordt gebeld. In het voorjaar werden we continu gebeld met de vraag waar het verkrijgbaar was en of ze mee konden doen aan een studie, zodat ze dan verzekerd zouden zijn van de tabletjes. Die patiënten blijken er overigens ook graag voor te willen betalen. Het is wel voorgekomen dat ze hun arts, die naar een congres in de VS ging, geld meegaven om het mee te nemen.

“Maar door de vragen van patiënten worden we nu natuurlijk ook veel door artsen gebeld, met vragen wanneer het komt, waar ze de resultaten van studies kunnen vinden en of we informatie kunnen sturen. Het lijkt wel of Viagra nu een alibi aan het worden is om over erectiestoornissen te kunnen praten en het taboe is verdwenen bij zowel arts als patiënt,” zegt Vente.

Pfizer hoeft niets aan naamsbekendheid van Viagra te doen, maar gaat na de introductie van het middel op de Nederlandse markt - voor het eind van de maand - wel adverteren. “Met zo'n advertentiecampagne willen we bekend maken dat het er nu is, maar vooral de kennis over erectiestoornissen bijsturen en een aantal misverstanden uit de wereld helpen. Veel mensen denken bijvoorbeeld dat vormen van impotentie uitsluitend 'tussen de oren zitten'. Dat is onzin, er zijn heel vaak duidelijk aanwijsbare fysieke problemen.

“Een ander gerucht is dat Viagra tot 'priapisme' kan leiden. Dat is een situatie - vernoemd naar de Griekse god van de vruchtbaarheid Priapus - waarbij een erectie urenlang aanhoudt. Dat komt nog wel eens voor bij mensen met leukemie of sikkelcelanemie. Als dat gebeurt ontstaat een serieus probleem. De penis kan daardoor afsterven, dus die patiënten moeten worden 'gedraineerd', het bloed moet worden afgetapt. Dat zou in Spanje zijn gebeurd, maar er is verder niets van bekend. In onze klinische onderzoeken zijn 4.000 mannen getest en 'priapisme' is nooit waargenomen. Inmiddels gebruiken drie miljoen Amerikanen Viagra en het fenomeen is nog nooit gemeld.”

Een ander misverstand is dat Viagra een erectie opwekt, zoals de zogeheten afrodisiaca dat pretenderen te doen. “Dat is niet het geval. De zinnen van de gebruiker moeten worden geprikkeld en daarna zorgt Viagra ervoor dat de fysiologische belemmeringen uit de weg worden geruimd. Dat wil zeggen in zeventig procent van de gevallen. Per patiëntengroep ligt dat verschillend. Bij diabeten wordt die score niet gehaald, bij mannen met een dwarslaesie ligt het succespercentage boven de tachtig.”

“Het is ook een misverstand dat Viagra bij gezonde mensen voor een betere erectie zorgt. Hij duurt evenmin langer. Voor gezonde mensen heeft het middel geen betekenis. Gebruikers moeten dus eerst goed worden gediagnostiseerd. Daarbij komt dat een aantal mannen moet worden uitgesloten. Wie een nitraat bevattend geneesmiddel gebruikt loopt een risico, dat geldt evenzeer voor mannen die 'poppers' gebruiken. De aanbevolen hoeveelheid is 50 milligram, die eventueel tot 100 milligram kan worden verhoogd. Bij oudere patiënten is veelal 25 milligram voldoende.” Om te voorkomen dat het middel ook door artsenbezoekers in een al te studentikoze setting wordt gebracht bestaan de marketingteams uit zowel mannen als vrouwen. Daarnaast heeft Pfizer de Rutgers Stichting bij de voorlichting betrokken. “De voorlichting over een onderwerp als dit leek ons echt op de weg van de Rutgers Stichting te liggen, temeer omdat wij daar als bedrijf niet voor zijn. Als farmaceutische onderneming mag je over receptgeneesmiddelen niet direct met de klant communiceren. De Rutgers Stichting pakt dat professioneel aan met de Informatielijn Erectieproblemen, die 24 uur per dag open is. Wij hebben dat financieel mogelijk gemaakt en naar ik begrijp is die lijn druk bezet.”

Intussen hebben ook de betrokken artsen - internisten, urologen, huisartsen, seksuologen en psychiaters - de handen ineengeslagen en een behandelplan opgesteld, een soort consensus over hoe een behandeling wordt ingezet, na een correcte diagnose.

Pfizer heeft al een aanvraag ingediend bij de Ziekenfondsraad om te beoordelen of het middel al dan niet door de verzekering moet worden vergoed. De Ziekenfondsraad moet daarover de minister van Volksgezondheid binnen drie maanden adviseren, waarna de bewindsvrouw een beslissing neemt. Probleem daarbij is dat Viagra een oraal in te nemen middel is dat in die vorm geen concurrentie heeft en niet kan worden 'geclusterd' met vergelijkbare middelen. In dat geval zou er een limietprijs uitgekomen zijn en had de patiënt bij moeten betalen voor zoveel als het middel duurder is dan de limiet. Een tablet van 25 milligram kost de patiënt 14,80 gulden, dat van 50 milligram 17,27 gulden. De zwaarste dosis komt op 20,96 gulden per tablet. Daarbovenop rekent de apotheker nog 10,50 gulden per aflevering.

“Hoe groot de markt hier is weet ik niet,” zegt Vente. “Tot nu toe zijn er bij artsen zo'n 200.000 patiënten bekend. Ook het NIPO komt op dat cijfer. Maar dat zegt nog niets over de totale behoefte. In de VS zagen we dat patiënten er meer dan acht per maand wilden hebben, maar dat is teruggelopen. De ogen waren kennelijk groter dan de maag, om zo maar te zeggen. Amerika telt nu meer dan drie miljoen gebruikers en hun gemiddelde leeftijd ligt boven de 55 jaar.”

“Wat dat voor Nederland gaat betekenen weet ik niet. In de VS bedroeg de omzet in de oudere middelen tegen erectiestoornissen 50 miljoen dollar en dat is 500 miljoen dollar geworden met de introductie van Muse en Viagra. Hier bedragen die uitgaven 1,5 miljoen gulden, dus wellicht zal dat op vijftien miljoen uitkomen. Maar of die som klopt moet nog blijken. Wereldwijd hebben naar schatting 100 miljoen mannen erectieproblemen. Nog geen tien procent van die mannen wordt behandeld.” Volgens cijfers van Pfizer heeft de helft van alle mannen tussen de veertig en zeventig jaar oud problemen met een erectie. Overigens verschillende cijfers sterk per land. In de VS is het probleem bijna tien keer zo groot als in het Verenigd Koninkrijk.

Het Amerikaanse moederbedrijf heeft een prachtige Internetsite, waarop alles rond Viagra uit de doeken wordt gedaan. Over impotentie in het algemeen, over mythen rond erectiestoornissen, over het middel zelf, over de vraag wie het zou moeten krijgen en wie niet, over de wijze van diagnostiseren en een aantal veel gestelde vragen. Vente: “Voor Nederland lijkt dat toch een tamelijk zinloze aangelegenheid. We tellen hier 650.000 Internetaansluitingen, maar die behoren bepaald niet toe aan de groep van veertig jaar of ouder. Dan kunnen we onze inspanningen in eerste instantie dus beter op andere vormen van voorlichting richten.”