De wisselkoersen van bloedgeld: Geschiedenis van de bloedtransfusie

Douglas Starr: Blood. An epic history of medicine and commerce. Alfred A. Knopf, New York. 421 blz. ƒ 51,–

De zeventiende eeuw was de eeuw van het wetenschappelijk experiment dat theorie of waarneming zou moeten bevestigen. De Fransman Mauroy, geestelijk gestoord, naaktloper en brandstichter, onderging als eerste een experiment met bloedtransfusie, in 1667 uitgevoerd door de hofarts van Lodewijk XIV, Jean Baptiste Denis. Via een zilveren buisje werd bloed uit een slagader van een kalf de ader van Mauroy ingevoerd, volgens beschrijving een beker vol. Het leek een kalmerend effect te hebben en de behandeling werd herhaald, maar de ontvanger klaagde na afloop wel over pijn in de nierstreek, koorts, zwarte urine en braken. Het vreemde bloed bleek te worden afgebroken, en door de nieren uitgescheiden. De ontvanger overleefde de reactie op zijn bloedtransfusie op het nippertje.

Het experiment, in Engeland nagevolgd, vertoonde een aantal kenmerken die ook later zouden terugkeren. Bloed was een 'magische' substantie die ziekte kon genezen, was moeilijk van gever naar ontvanger over te brengen, veroorzaakte onverwachte reacties en een geslaagde transfusie vereiste goede apparatuur. De heersende opvatting van ziekte in de zeventiende eeuw was gebaseerd op een verstoord evenwicht tussen lichaamssappen, de algemene remedie was de aderlating en niet de transfusie. Het zou nog twee eeuwen duren voordat een ziekteleer, gebaseerd op infectie door micro-organismen, aan de praktijk van het aderlaten een eind zou maken.

Toen herleefde ook de belangstelling voor de bloedtransfusie, die sporadisch werd toegepast met zeer wisselende uitkomsten. Steriliteit, bloedgroepen en het onstolbaar maken van het bloed waren onbekend en transfusie was roulette. De kronkelweg naar veilig bloed in de geneeskunde en samenleving is het onderwerp van het boek van Starr, vaker tragedie dan epos.

Rubberbuizen

De eerste wetenschappelijke doorbraak kwam op naam van een jonge Weense arts, Landsteiner. Rond 1900 ontdekte hij de vier bloedgroepen, een vondst waar hij pas later erkenning voor kreeg en die hem in 1930 de Nobelprijs opleverde. In Amerika was toen al een transfusiesysteem ontwikkeld waarbij bloed via naalden, rubberbuizen en een driewegskraan, verbonden met een maatcilinder, van donor op patiënt werd overgebracht. Eenderde van alle patiënten ondervond een ernstige transfusie-reactie, totdat in de jaren twintig het werk van Landsteiner werd ontdekt en bloedgroepen van gever en ontvanger konden worden bepaald. Het probleem van bloedstolling in het toedieningssysteem, waardoor haastige en beperkte transfusie vereist was, werd opgelost door het ontstollingsmiddel natriumcitraat toe te voegen, een kleine maar zeer belangrijke vondst uit 1916, die ook pas laat werd erkend.

Toen de procedure eenmaal op grote schaal mogelijk was, moest een donororganisatie worden opgezet. Dat gebeurde voor het eerst in Londen in 1922, toen gezonde donors zich bij een Rode Kruisbureau konden aanmelden, werden onderzocht en naar bloedgroep getypeerd. Ze werden als vrijwilliger opgeroepen in geval van nood, meestal bij een operatie. In 1925 gebeurde dat ruim 400 maal. De organisator, Oliver, zei dat het alleen mogelijk was dankzij de telefoon, de vergoeding van zijn onkosten en de gemeenschapszin, waardoor vrijwilligers zich bleven melden.

Dit model werd in Europa nagevolgd maar Amerikanen betaalden donors maar liefst dertig tot vijftig dollar per gift. Hun organisatie was soms in handen van particuliere ondernemers die zwervers, werklozen en studenten met geld lokten. Het duurde lang voordat artsen in de Verenigde Staten enige greep kregen op de toelating van donoren. In Rusland poogde men dat probleem te omzeilen door gebruik te maken van lijkenbloed, maar als eenmalige donatie bleek dat ontoereikend.

De situatie tussen de wereldoorlogen laat in een notendop de problemen van de bloedtransfusie zien. Er zijn veel donors nodig, bloed is een gift maar ook een product dat bewerking en bewaring nodig heeft. De wetenschappelijke kennis dringt traag door in de praktijk, en persoonlijk en nationaal prestige gaat een rol spelen.

Het bloedbad van de Tweede Wereldoorlog zou die processen nog versnellen. Het voorspel, de Spaanse burgeroorlog, laat zien dat bloed, ontstold met natriumcitraat, enkele weken veilig bewaard kan worden. De bloedbank was geboren. Engeland, op de rand van de oorlog, bewaarde het bloed liever in donoren dan in flessen. Duitsland ontwikkelde vrijwel niets, door de obsessie met puur 'arisch' bloed. Nederland begon, in het Amsterdamse Binnengasthuis, met een bloedtransfusielaboratorium dat ook tijdens de bezetting bleef doorwerken en zelfs plasma fabriceerde.

In Harvard had de biochemicus Edwin Cohn eiwitbestanddelen uit bloedplasma geïsoleerd, als albumine en globuline. De farmaceutische industrie slaagde erin plasma te vriesdrogen, dat bewaard en geëxporteerd kon worden. Plasma bevat geen rode bloedcellen die zuurstof transporteren maar kan bij grote bloedingen, wonden en shock de vaten vullen om de bloedsomloop tijdelijk in stand te houden. Uit die plasmafracties zouden tenslotte in de zestiger jaren vaccins en vooral de anti-hemofiliefactor worden bereid.

Bij de aanval op Pearl Harbour in december 1941 waren er vijftig flessen albumine voorradig, de hele wereldvoorraad. Het Amerikaanse Rode Kruis begon een nationale donorcampagne om plasma te winnen, eerst voor het benarde Engeland, later voor de strijdkrachten. Hoewel aanvankelijk bloed van zwarten werd geweigerd, kon dit nu niet worden gemist. Het werd apart bewaard en geëtiketteerd, als in Zuid-Afrika, tot ver na de oorlog. Het gegeven dat albumine uit een pool van honderden donors werd gewonnen maakte die scheiding overigens praktisch tot een illusie. Amerika vocht met plasma, de Britten met 'vol' bloed, dat bij oorlogsletsel met groot bloedverlies de beste vervanging is. De troepen leverden zelf de donors en tekorten werden uit de Verenigde Staten per vliegtuig aangevuld.

Rode Kruis

De patriotistische geestdrift voor het donorschap verdween in vredestijd, ook al groeide de medische behoefte. Burgers organiseerden via het Amerikaanse Rode Kruis de nationale bloedtransfusiedienst met verzamelcentra over het land. In sommige plaatsen bestonden al bloedbanken, door artsen opgezet en verbonden aan ziekenhuizen. Het zou tot een jarenlage strijd tussen Rode Kruis en zelfstandige bloedbanken leiden. Het Rode Kruis zag het donorschap als gemeenschapsplicht, vrijwillig en zonder beloning. De plaatselijke bloedbanken ging het om een individuele zaak. Wie bloed ontving moest voor een nieuwe donor zorgen, vrienden of familie, om het tekort aan te vullen. Anders werd 25 dollar per fles in rekening gebracht om donors te kunnen betalen. De bloedbank handelde in debet en krediet.

In de jaren vijftig begonnen in de Verenigde Staten en Japan particuliere bureaus bloed in te zamelen aan de rand van de samenleving. De Amerikaanse ambassadeur in Japan kreeg van 'onrein' bloed een ernstige leverontsteking na een transfusie met gekocht bloed, een schande voor het gastland. Het hepatitisvirus was de oorzaak. Intussen was de bereiding van plasma en andere bloedproducten een industriële zaak geworden, buiten bereik van ziekenhuizen en bloedbanken. De donor kreeg zijn rode cellen terug, het plasma werd bewaard voor bewerking.

Donors

Bloed was geld waard en verslaafden, gevangenen, alcoholisten en zwervers verkochten hun plasma. Hepatitis na een transfusie kwam daardoor tienmaal vaker voor bij gekocht bloed. In de sloppen van Amerikaanse steden maar ook van donors in Zuid- en Midden-Amerika, waar nauwelijks gevers werden gecontroleerd. Na verwerking reisden Amerikaanse industriële bloedproducten de hele wereld over. 'Amerika voedt en bloedt de wereld', zei een industrieel. Er was grof geld mee gemoeid en de bloedbank in Bonn, met zijn directie, werd schatrijk van de inkoop van factor VIII, de anti-hemofiliefactor. Bijtijds ingespoten beperkt de stof het bloedingsgevaar bij hemofilie. Het werd aan Duitse hemofiliepatiënten in overmaat verstrekt. Pas in 1975 was het mogelijk bloed tevoren te onderzoeken op hepatitis B virus, recent kan ook een hepatitis C virus worden aangetoond.

Toen in 1982 de eerste aids-gevallen werden gesignaleerd werd het al gauw duidelijk dat overdracht door besmet bloed aannemelijk was, omdat hemofiliepatiënten al snel aids kregen. Maar het alarm daarover werd genegeerd, want bloedbanken wilden geen onrust en ook geen uitsluiting van homofiele donors. Bij gebrek aan beter werd in 1983 aanbevolen een hepatitis B antigeen als surrogaat voor aids-testen te gebruiken, gezien de correlatie van beide infecties en de uitsluiting van risicogroepen als donor, door nauwkeurige vragenlijsten en medisch onderzoek.

De farmaceutische industrie volgde het advies, ook uit angst voor schadeclaims. Veel bloedbanken aarzelden en waren niet volledig overtuigd en vreesden voor donorverlies en discriminatie. Elders in de wereld ging het niet anders. De ziekte was Amerikaans, de bloedproducten ook en men maande de eigen bloedbanken en laboratoria om meer anti-hemofiliefactor te produceren en minder te importeren. De hemofiliepatiënten werden niet ingelicht.

Starr beschrijft uitvoerig de belangentegenstellingen tussen wetenschap en commercie, de aarzelingen van de overheid en de miskenning van een risico dat moeilijk viel in te schatten.

Aids-test

In maart 1983 kwam de eerste aids-test op de Amerikaanse markt en werd binnen enkele maanden universeel ingevoerd. De anti-hemofiliefactor uit grote plasmapools gewonnen, kon inmiddels virusvrij worden geïsoleerd door verhitting en een aids-vaccin leek mogelijk.

De Britten hielden de aids-test op, ook ten behoeve van hun eigen industrie en maakten een kostbare voorraad niet verhitte factor VIII op. Japan deed hetzelfde en ontkende het bestaan van aids in eigen land. De Fransen, voor wie bloedtransfusie een daad van nationale solidariteit was, kozen voor vrijwillige, onbetaalde donors, ook uit gevangenissen (als een maatschappelijke boetedoening). Ook zij hielden de import van Amerikaanse verhitte factor VIII en een ook de aids-test op, terwijl ze oude, onveilige producten eerst opmaakten. Ook de Franse hemofiliepatiënt kreeg geen informatie. De top van de Franse bloedtransfusiedienst en het ministerie van Volksgezondheid waren erbij betrokken. Toen het schandaal uitkwam raakten de medici in het gevang en verloren de betrokken ministers hun zetel. Duizenden rechtszaken ter compensatie volgden. Het leidde tot een strikter overheidstoezicht, een betere organisatie van bloedbanken en laboratoria en veiliger bloed, ten koste van honderden slachtoffers.

Dat verhaal is helder, kritisch en gedocumenteerd opgeschreven door bioloog en wetenschapsjournalist Douglas Starr uit Boston. De lange weg van bloed als magische substantie tot symbool van offer is kort beschreven. De korte weg van gift naar industrieel product krijgt alle aandacht. De druk van oorlog, de toepassing op grote schaal van laboratoriumresultaten, de strijd tussen de bloedbanken om geld, macht en prestige, dit alles komt goed tot zijn recht in beschrijvingen van hoofdpersonen, scharrelaars, generaals, politici, chirurgen en Nobelprijswinnaars. De farmaceutische industrie, wetenschappelijk innoverend maar maatschappelijk vaak onzorgvuldig, wordt kritisch beschreven. Wat het boek onthutsend maakt is de samenzwering van het zwijgen, exemplarisch bij de behandeling van hemofiliepatiënten die zelden of nooit de informatie kregen waar ze recht op hadden. Misschien hebben die schandalen en rechtszaken niet alleen schoner bloed opgeleverd, maar ook de verantwoordingsplicht en een grotere openheid bij de bloedhandel.