Hij komt!; VIAGRA SCHEPT AANDACHT VOOR ERECTIEPROBLEMEN

Viagra, de pil tegen impotentie, heeft in Nederland voorlopig alleen de tongen losgemaakt. Maar straks komt de pil hier. De voorbereidingen zijn in volle gang.

DOORBREEKT VIAGRA het laatste seksuele taboe? Is de pil daarom zo veelbesproken? Of is het vanwege de verbazing over een pilletje dat werkt tegen iets dat als een psychisch en relationeel probleem wordt beschouwd en veelal onbesproken blijft? Ontstaat de opwinding omdat al die verklaarbare en onverklaarbare keren dat een erectie niet stand hield voortaan te verhelpen zijn met een pil? Dat de gesprekken of eenzame gedachten over die situaties voortaan worden beïnvloed door

de wetenschap dat ze met een pil te verhullen zijn?

Of worden we wat onzeker en lacherig als Viagra-fabrikant Pfizer en de impotentie-artsen ijskoud zeggen dat - om te werken - die erectiepil ongeveer een uur voor de gemeenschap moet worden ingenomen? Zijn zij gek

geworden? Of ben je zelf abnormaal als je nooit weet of je een uur later

seks zult hebben? En kun je verwachten dat de beoogde partner een uur later zin heeft?

Of raken we alleen maar opgewonden van het idee dat niet alleen impotente mannen een goede kans hebben weer een erectie te krijgen, maar

dat ook de stijfheid van een al redelijk afdoende erectie verbetert? En is Viagra, ondanks wat die Amerikaans-preutse fabrikant beweert, echt niet het duurzame en legale afrodisiacum waar de hele wereld op wacht? De behoefte er aan is groot. Neushoornpoeder, olifanttandpasta en tijgerklauwextract werken dan wel niet, de bijbehorende dieren worden toch uitgeroeid.

Waar de zomerdrukte over Viagra ook door is ontstaan: in de herfst wordt

het nog erger. Wie gaat er voor een erectierecept naar de huisarts? Voorziet de huisarts iedereen die vraagt? Wint de eisende patiënt het van de arts die op goede gronden de patiënt Viagra wil onthouden? Vallen er ook in Nederland doden als gevolg van Viagra? En gaat de verzekeraar betalen?

Urologen, seksuologen en therapeuten die tot nu impotente patiënten

zelfinjectiemiddelen en vacuümpompen voorschrijven, oppompbare penisimplantaten inzetten of relatie- en gedragstherapie geven, bereiden

zich voor. Fabrikant Pfizer subsidieert telefonische hulpdiensten voor impotentievragen. En de huisarts, die alle vragen krijgt te verwerken, moet naar de nascholing.

Dr.E. Meuleman, uroloog gespecialiseerd in impotentiebehandeling in het St Radboud academisch ziekenhuis in Nijmegen en vorige week nog congresvoorzitter van The 8th World Meeting on Impotence Research, gehouden op de Vrije Universiteit in Amsterdam, was betrokken bij het opstellen van een procedure die huisartsen straks moet helpen bij zijn contact met patiënten die klagen over hun potentie. Net zoals veel andere artsenbijscholingscursussen in opdracht van een farmaceutische fabrikant worden gemaakt, is de cursus over impotentie door Pfizer geïnitieerd. Het bedrijf Medicom Excel schrijft de cursus. Een toetsingscommissie van het Nederlands Huisartsen Genootschap beoordeelt of zo'n cursus aan de eisen voldoet om onderdeel te zijn van de jaarlijkse verplichte portie nascholing. Er mogen geen merknamen worden genoemd en wetenschappelijke gegevens moeten neutraal worden gepresenteerd.

Viagra heet tijdens de nascholing dus sildenafil, de farmaceutische stofnaam van het actieve ingrediënt. Een Indische arts vertelde een

volle zaal collega's op het impotentiecongres in Amsterdam weliswaar dat

zes Indische farmaceutische bedrijven sildenafil zelf al maken, in Nederland zal Pfizer niet veel last van hebben van de (volgens de Indiër legale) namaak.

Meuleman: “De huisarts zal veel vragen over impotentie en seksuele problemen krijgen. Als een echtpaar een seksueel probleem heeft dat tot nu toe onbesproken bleef, komen ze er vanwege de mogelijkheid van een pilletje nu misschien mee in de spreekkamer. De arts moet vervolgens duidelijk maken dat Viagra slechts een klein facet van de hele seksualiteit verzorgt. Viagra zet alleen bloedvaten verder open, waardoor de erectie verbetert.'

De deskundige urologen, seksuologen en huisartsen die de procedure opstelden verwachten drie groepen Viagravragers bij de huisarts. Meuleman: “Er zijn mannen die nu al duidelijk lijden onder hun gedeeltelijke of algehele impotentie. Zij kenden de behandelingsmogelijkheden en gebruiken al een therapie, zoals zelfinjectie of een vacuümpomp, of hebben daar van afgezien omdat ze het te omslachtig vinden. Maar als er een pil is zullen de meesten daar weer op af komen. Dan is er een groep impotente mannen die tot nu toe geen behandeling zochten, maar bij wie het bewuste lijden toeneemt door de beschikbaarheid van de pil. En een derde groep bestaat uit mannen die hun erectie willen verbeteren.”

De huisarts moet, vindt de club van deskundigen, nagaan welke impotentieproblemen een man heeft en hoe en wanneer ze zijn ontstaan. Meuleman: “Wanneer er iemand komt die helemaal geen zin heeft in seks, die dus een libidoprobleem heeft, helpt Viagra niet. Het is dan beter om

de testosteronspiegel te controleren, want dat geslachtshormoon heeft invloed op het libido. Impotentie wordt vaak veroorzaakt door ziektes als diabetes, hoge bloeddruk, hartziekten en depressie. Een prostaatoperatie veroorzaakt ook vaak impotentie. Afhankelijk van de uitkomst van het eerste gesprek kan het zinvol zijn om - soms apart - de

partner te spreken, of om verdere diagnostiek te doen. Ook kan lichamelijk onderzoek nodig zijn, of het invullen van een vragenlijst over erectie en seks. De International Index of Erectile Function (IIEF)

is een ook voor Nederland bewerkte vragenlijst die in alle Viagra-onderzoeken is gebruikt.''

De IIEF vraagt of een erectie ontstaat, of hij hard genoeg is om er mee te penetreren, of de erectie tijdens de gemeenschap meestal behouden blijft, en of dat moeite kost. Er zijn vragen over het aantal pogingen per maand om seksueel contact te hebben, of de seks plezierig en bevredigend is, of er zaadlozing en orgasme optreedt en of er zin in seks bestaat. De vijfiende en laatste vraag is: hoe groot is uw vertrouwen dat u een erectie in stand kunt houden? (zeer laag, laag, gewoon, hoog, zeer hoog). Alle vragen worden gescoord op een vijf-puntsschaal.

Meuleman: “Of de bezoeken resulteren in een Viagra-recept is een zaak tussen patiënt en huisarts. Bij een drukke manager die last heeft van impotentie die laat naar bed gaat en veel rookt en drinkt, heeft het

zin om op het verband tussen levensstijl en impotentie te wijzen. Viagra

kan bij zo iemand wel eens teleurstellende resultaten hebben. Soms is het verstandiger om een seksuoloog te raadplegen. Andere mannen zullen weliswaar met een impotentieklacht binnenkomen, maar al snel kan blijken

dat ze een tekort aan libido hebben, of last hebben van een te vroege zaadlozing. Dan helpt Viagra niet zo veel. Daar zijn andere middelen voor.''

Nederland telt naar schatting 200.000 impotente mannen. Maar impotentie bestaat in gradaties. De enige betrouwbare studie naar impotentie in de bevolking is de Massachusetts Male Aging Study. Daarvoor zijn tussen 1987 en 1989 1.709 Amerikaanse mannen van 40 tot 70 jaar voor de eerste keer onderzocht en geënquêteerd. Nu wordt de groep gevolgd. Met het klimmen van de jaren verdriedubbelde de complete impotentie in die groep van 5 naar 15%. In totaal is 52% van die 40- tot 70-jarigen soms, matig of compleet impotent. Van de veertigjarigen heeft 40% klachten over de impotentie, bij de zeventigjarigen is dat opgelopen tot

bijna 70%. Rokende hartpatiënten hebben bijna allemaal potentieproblemen. Dat is een probleem, want de bloeddrukverlaging en vaatverwijding die Viagra veroorzaakt kunnen - in samenhang met de seksuele inspanning die mannen na jaren zittend werk, autorijden en liftgebruik opeens weer verrichten - fataal zijn. Op het congres in Amsterdam, op een symposium over doelgerichte aanpak van erectieproblemen was de Amerikaanse uroloog T. Lue duidelijk: “Het doel

van de patiënt is een erectie. Als hij dat aangeeft ga ik daarvan uit. Zijn partner wil misschien alleen liefde en aandacht, maar als de patiënt een pil wil, geef hem dan een pil. Als hij wil weten waar de impotentie van komt, kun je verdere diagnostiek doen.''

Het verband tussen leeftijd en impotentie is duidelijk. De vraag hoeveel

mannen gedeeltelijke of zelfs totale impotentie als normaal onderdeel van de veroudering zien, waar ze geen pil voor slikken maar waarvoor ze,

al of niet met partner, andere oplossingen zoeken is onbeantwoord. Op het impotentiecongres herhaalden veel sprekers de drogredenering dat veroudering niet de directe oorzaak van potentieproblemen is, maar dat de ziekten die vaak met de ouderdom ontstaan de oorzaak zijn. “Onzin,”

mompelt Meuleman. “De vorming van bindweefsel in de zwellichamen in de penis, op de plaats waar eerst holtes zaten die zich tijdens een erectie

met bloed vullen, is vaak de oorzaak van blijvende potentieklachten. Verbindweefseling treedt overal in het verouderende lichaam op. Het wordt hoogstens bespoedigd door een paar ziekten.''

Prof. Robert Krane, voorzitter van de International Society for Impotence Research en feestspreker tijdens de opening van het Amsterdamse impotentiecongres, ontvouwde zelfs de theorie dat Viagra-gebruik door impotenten versnelde veroudering van de penis zou tegengaan. Verbindweefseling ontstaat als de zuurstofvoorziening slecht is. Regelmatige aanvoer van zuurstofrijk bloed stopt dat proces. En een erectie is een prima methode om vers bloed in de penis te krijgen. “Use

it or lose it,'' gaf Krane zijn gehoor mee. Maar de meeste urologen en seksuologen gaan voorlopig niet verder dan de gedachte dat een door Viagra gelukte penetratie misschien de faalangst bij de man achter de penis vermindert. Als hij weer wat vertrouwen krijgt in zijn erectie doorbreekt dat misschien de vicieuze cirkel van onzekerheid en de daardoor veroorzaakte impotentie. Waardoor Viagra juist niet een chronische medicatie maar een tijdelijk hulpmiddel is.

Begin en eind van een erectie

De Grieken dachten dat mannen lucht in hun penis pompen en dat bij een zaadlozing witte geest vrijkomt. Leonardo da Vinci wist dat het geen lucht maar bloed was. Hij zag dat mannen die gehangen werden een erectie

kregen. De Nederlander Reinaard de Graaf was ruim 300 jaar geleden de eerste die de functionele anatomie van penis, balzak, vagina en clitoris

beschreef. De Graaf verzamelde zijn kennis onder andere in bordelen, vertelde de Deense fysioloog G. Wagner vorige week op het internationale

impotentiecongres in een lezing over de geschiedenis van het impotentieonderzoek. Om te achterhalen hoeveel bloed zich waar in de penis bevond sneed De Graaf bij copulerende honden de penis af.

Ondanks al dat oude werk bestond tot een jaar of twintig geleden een fout idee over de manier waarop bloedvaten, zwellichamen, spieren en zenuwen de penis tot erectie laat komen. De aanname was dat de zwellichamen met bloed werden volgestuwd en dat aangespannen spieren in en rond de zwellichamen die vulling in stand hielden. Een erectie was dus vooral een kwestie van voldoende spierspanning.

Het tegendeel bleek waar: ontspanning van glad spierweefsel is juist een

cruciale voorwaarde voor een erectie. In de twee zwellichamen die naast elkaar in de lengte van de hele penis liggen zijn kleine holtes uitgespaard. De holtes staan met elkaar in verbindingen en met de slagaders die de penis in, en de aders die de penis uit stromen. De holtes zijn bekleed (zoals alle bloedvaten) met een laagje endotheel en een laagje glad spierweefsel.

In een slappe penis zijn die spiertjes samengetrokken, onder invloed van

noradrenaline dat door zenuwuiteinden van adrenerge zenuwen wordt geproduceerd. Bloed dat door twee slagaders in het midden van beide zwellichamen naar binnen komt, stroomt via vertakkende slagadertjes naar

de (dan kleine) holtes en verdwijnt weer in dunne adertjes die bloed laten afvloeien naar de afvoerende aders die aan de buitenzijde rond de zwellichamen liggen.

Een erectie ontstaat doordat de hersenen het willen, of door prikkeling van erogene zones op en rond de penis. Na het zien, het voelen, het ruiken van, of het denken aan iets dat een erectie opwekt, bereikt een zenuwsignaal uit de hersenen via het ruggenmerg een zenuw die tussen een

paar lendenwervels door het bekken doorkruist en in de penis uitmondt. Wordt de penis door strelen tot erectie gewekt, dan gaat een zenuwsignaal naar het ruggenmerg, door een zenuw die tussen twee van de onderste (sacrale) wervels het ruggenmergkanaal binnentreden. Het ruggenmerg stuurt per kerend signaal een erectiestimulerend signaal terug. De hersenen komen daar niet aan te pas.

De erectiesignalen komen de zwellichamen binnen via (non-adrenerge non-cholinerge) zenuwen die aan hun uiteinden de neurotransmitter stikstofoxide (NO) produceren. NO zet moleculaire processen in gang (zie

kader over werking van Viagra) waardoor de gladde-spiercellen rond de slagaders en de holtes in de zwellichamen ontspannen. De bloedstroom naar de zwellichamen neemt daardoor toe en de groter geworden holtes vullen zich met bloed. De stroom uit de holtes vermindert echter, want de afvoerende adertjes worden afgeklemd tussen de zich vullende holtes.

De zwellichamen kunnen niet oneindig uitdijen, want ze liggen binnen een

buitenband: de tunica albuginea. De stevige pezige plaat (gedroogde stierenpenissen - bullepezen - waren eeuwenlang in gebruik als strafwerktuig en politiewapenstok) bestaat uit in drie richtingen liggende vezellagen die met elastisch materiaal onderling verbonden zijn. De grotere afvoerende aderen worden tijdens een erectie afgeklemd tussen zwellichaam en tunica albuginea.

Een erectie bestaat zodra de bloedinstroom in de holtes in de zwellichamen veel groter is dan de uitstroom. Bij het in stand houden zijn meer processen betrokken. Het ingestroomde zuurstofrijke bloed heeft een hoge zuurstofspanning die de endotheelcellen tot de productie van NO en een prostaglandine (PGE1) aanzet. PGE1 is een van de zelfinjecteerbaar impotentiemedicijnen. Andere zelfinjectiemedicijnen blokkeren de receptoren waaraan noradrenaline bindt, zodat de samentrekking van de gladde-spiercellen niet meer effectief is. Ook cholinerge zenuwen die acetylcholine afgeven houden de erectie in stand.

Zij remmen de adrenerge zenuwen en stimuleren de non-adrenerge non-cholinerge NO-afgevende zenuwen.

Na orgasme of zaadlozing zorgen zenuwprikkels voor contractie van de gladde spiercellen rond de holtes in het zwellichaam. Ook de verlaagde zuurstofspanning van bloed dat lang in de holtes aanwezig is kan het natuurlijk einde van de erectie inluiden.

De werking van Viagra

De kleine stikstofoxide-moleculen die in de penis door erectiestimulerende zenuwuiteinden worden afgegeven diffunderen het omhullende membraan van de gladde-spiercellen binnen. Het NO activeert binnen de cel het enzym guanylaatcyclase. Guanylaatcyclase katalyseert de omzetting van de energierijke verbinding GTP (guanosine trifosfaat) in cGMP (cyclisch guanosine monofosfaat). cGMP fosforyleert het enzym proteïne kinase G. Daardoor worden calciumkanalen in het celmembraan van de spiercellen afgesloten wat hun verslapping veroorzaakt (zie het kader Begin en eind van een erectie).

cGMP blijft niet steeds in de cel aanwezig. Het enzym fosfodiesterase V breekt cGMP af tot GMP. Viagra blokkeert het enzym fosfodiesterase V. Daardoor blijft het spierontspanningssignaal langer bestaan.

In de documentatie van Viagra-fabrikant Pfizer is dit het hele verhaal. Maar dan zou Viagra bij alle mannen moeten werken en dat is niet zo. Dat

kan door verbindweefseling van de penis of door artherosclerose van de aanvoerende bloedvaten komen, maar er is naast cGMP nog een ander boodschappermolecuul. Ook van cAMP (cyclisch adenosine monofosfaat) is bewezen dat het gladde spieren relaxeert. Spiercellen produceren het nadat het prostaglandine PGE1, tijdens erectie geproduceerd door de binnenbekleding van de slagaders (endotheelcellen), aan een receptor op de spiercellen bindt. PGE1 is ook als erectiebevorderend medicijn leverbaar. CAMP wordt niet als cGMP door fosfodiesterase V (PDEV) maar door fosfodiesterase III (PDEIII) afgebroken. Maar volgens de Spaanse fysioloog prof.dr.I. Saenz de Tejada bestaan er kruisreacties. Vooral bij therapeutisch gecreëerd overaanbod pakt PDEV ook wel cAMP en PDEIII cGMP aan. De hoeveelheden cGMP en cAMP gaan tijdens een erectie met een factor 3 tot 8 omhoog. De stof sildenafil blokkeert PDEV en bevordert erecties. De stof milrinon blokkeert PDEIII en doet hetzelfde.

Sildenafil is inmiddels onder de merknaam Viagra op de markt. Milrinon is net als sildenafil bij konijnen en mensen uitgeprobeerd. Milrinon wekt in de proefdieren veel slechter erecties op dan sildenafil, vonden Duitse onderzoekers, maar in mensen werken beide stoffen even goed. Zij concluderen dat selectieve PDEIII en PDEV remmers allebei een rol kunnen

spelen als medicijn tegen impotentie. En vinden verder dat het konijn een slecht proefdiermodel is voor erectieonderzoek (J Urology, april 1998). Saenz de Tejada: “Er is op het ogenblik veel silent research.” De industriële belangen zijn groot en iedereen verwacht over een paar jaar de tweede generatie orale impotentiemedicijnen. Zonder bijwerkingen als hoofdpijn, lichtovergevoeligheid en de blauwe waas voor

de ogen die Viagra soms veroorzaakt. Of milrinon daarbij zal zijn, valt te betwijfelen: het was ooit een middel tegen hartfalen, maar van de patiënten die het middel slikten overleden er meer (aan hartritmestoornissen) dan van de placeboslikkers.

Een interessante vraag is ondertussen of Viagra nu wel of geen afrodisiacum is. De Amerikaanse fabrikant Pfizer zegt over de Viagra-erecties steeds dat ze slechts ontstaan na seksuele stimulatie. Maar dat kan voortkomen uit Amerikaanse politiek correcte preutsheid. In

de VS hoort een medicijnfabrikant een gedefinieerd medisch probleem op te lossen, niet de lust te bevorderen. Maar krijgt iemand met een goede erectie van Viagra een hardere en langduriger erectie? Ook als hij onwetend Viagra slikt? Of is Viagra inmiddels zo bekend dat de erectie ook ontstaat door fantasiën na het slikken van Viagra? Het is allemaal nauwelijks onderzocht. En als er al gegevens zijn, zoals in de grote Viagra-studie (The New England Journal of Medicine, 14 mei 1998), dan zijn de resultaten tegenstrijdig. Alle mannen in dat onderzoek, of ze nu placebo of Viagra slikten, hadden aan het begin en aan het eind van de studie een even groot seksueel verlangen (een score van 7 op een schaal van 8). Maar de mannen die Viagra kregen waren tweemaal zo tevreden over hun seks als de mannen met de neppillen en hadden zesmaal zo vaak succesvol seksueel contact. Hieruit kun je niet direct concluderen dat Viagra een lustopwekker is, maar wel dat het een onbevredigbaar verlangen creëert.

En over erectie zonder prikkeling gesproken: op het impotentiecongres vorige week in Amsterdam bespraken de onderzoeker Claes Hultling van de Spinal Cord Injury Research Unit in Stockholm en de Fransman François Giuliano de resultaten van een onderzoek met Viagra onder 178 dwarslaesiepatiënten. Meer dan de helft van hen had geen enkele gevoel en geen motorische functie in hun penis. Bij 17 van de 25 die aan het begin van het onderzoek ook geen begin van een erectie meer konden krijgen ontstond met Viagra wel een erectie.