Iedereen depressief; BEGRENZING VAN DE SOMBERE VOLKSZIEKTE WORDT STEEDS RUIMER

Kon je vroeger alleen zwaar depressief zijn, tegenwoordig zijn ook milde en lichte vormen mogelijk. De Canadese hoogleraar Edward Shorter keert zich tegen deze 'aanzienlijke psychiatrische machtsuitbreiding'.

NEDERLAND IS depressief: epidemiologische studies laten zien dat jaarlijks 500.000 à 800.000 mensen een depressie doormaken - sommige studies spreken zelfs van bijna één miljoen patiënten. In een recentelijk door de farmaceutische onderneming Wyeth-Lederle uitgebracht voorlichtingsboekje noemt de Amsterdamse klinisch psychiater prof.dr. F. de Jonghe depressie dan ook 'een volksziekte'.

Dat vinden we zelf ook: 27 procent van de Nederlanders heeft wel eens een depressie doorgemaakt, of lijdt er nog aan, concludeert het NIPO uit een begin dit jaar uitgevoerde enquête. En toen het bureau Inter/View vorig jaar oktober een representatieve groep psychotherapeuten vroeg voor welke geestelijke kwaal de Nederlander het meest gevoelig is, noemden de meesten de depressie.

Toch is niet iedereen ervan overtuigd dat deze grote aantallen depressieve patiënten ook werkelijk depressief zíjn. In het bijzonder geldt dat voor de Canadese hoogleraar Medische Geschiedenis Edward Shorter. In zijn onlangs verschenen boek Een geschiedenis van de psychiatrie schrijft hij dat de grenzen van de depressie in de loop van de tijd 'genadeloos' zijn verruimd. Kon je vroeger eigenlijk alleen maar 'zwaar' depressief zijn, thans is het ook mogelijk 'licht' en 'mild' depressief te zijn. Daarnaast, zo schrijft Shorter, hebben er tal van acties plaatsgevonden om ons ervan bewust te maken hoe depressief we eigenlijk wel niet zijn.

AANHOUDEND GEHAMER

Zo startte in 1991 het Amerikaanse National Institute of Mental Health de organisatie van een 'Nationale Week voor Depressie-onderzoek', in de context van de 'Week ter Bewustwording van Geestesziekten'. Huisartsen worden aangemoedigd bij hun patiënten vaker een depressie te diagnostiseren en hen vervolgens naar de psychiater door te verwijzen. Intussen heeft dit 'aanhoudende gehamer op het thema depressie', zoals Shorter het uitdrukt, ertoe geleid dat depressies de stoornissen zijn die psychiaters het vaakst in hun praktijk te zien krijgen (28 procent). Met als uiteindelijk effect, aldus Shorter, een aanzienlijke 'psychiatrische machtsuitbreiding'. 'Elk jaar opnieuw', zo schrijft hij, 'bejubelt de American Psychiatric Association de recordcijfers.'

De Utrechtse hoogleraar psychiatrie/psychotherapie prof.dr. F. Koerselman is het volledig met Shorter eens. Ook hij vindt dat de marges waarbinnen van een depressie kan worden gesproken door de psychiatrie wel heel ruim worden genomen. “Ooit”, zegt hij, “is men gaan spreken van de 'endogene' en de 'reactieve' depressie. De endogene depressie werd gezien als een ziekte van de hersenen, de reactieve depressie zou een depressie zijn veroorzaakt door externe, psychosociale factoren. Toen in 1980 de DSM-III (Diagnostic Statistical Manual for Mental Disorders) uitkwam, vond je dit causale onderscheid niet langer terug: men wilde af van het geharrewar over oorzaken om zo te komen tot een bredere consensus over de symptomen.”

Er was nu één depressie-categorie, waarbinnen onderscheid werd gemaakt tussen licht, mild en zwaar. Koerselman: “Je kon zelfs een lichte depressie hebben met veel symptomen - een lichte 'major depression' - en een zware met weinig symptomen - een zware 'minor depression'. Op het eerste gezicht leek dit een verfijning van de diagnostiek, maar al gauw zag je als psychiater door de bomen het bos niet meer. In feite werd immers alles op één grote hoop gegooid, met als gevolg de door Shorter gewraakte uitbreiding van het depressie-begrip.”

Het zou Koerselman niet verbazen als het streven naar geluk en zinnelijk genot, zoals veel mensen dat lijken na te streven, met de verruiming van het depressie-begrip in 1980 te maken heeft. Steeds minder worden volgens hem tegenslag en narigheid gezien als iets wat bij het leven hoort. “Het is”, zegt Koerselman, “het opschroeven van verwachtingen buiten het domein van ziekte. Depressie is intussen één groot containerbegrip geworden voor alles wat je niet zint.”

Ook de Groningse hoogleraar biologische psychiatrie prof.dr. J.A. den Boer, die een paar jaar geleden als lid van de kerngroep biologische psychiatrie stelde dat er enige honderdduizenden mensen met psychiatrische aandoeningen ten onrechte niet met medicijnen werden behandeld, meent inmiddels dat het met het werkelijke aantal depressieve mensen wel eens mee zou kunnen vallen. “Uiteraard hebben we het niet over de major depression, dat is een zeer ernstige stoornis, maar als iemand een of twee symptomen vertoont, dan is het natuurlijk zeer de vraag of je dat ook een depressie moet noemen. Doe je dat wel, en die tendens bestaat zeker, dan krijg je uiteraard enorme aantallen patienten. Daarbij moeten we niet vergeten dat de diagnose depressie momenteel nogal in de mode is. Dat zal er ongetwijfeld toe bijdragen dat er een neiging ontstaat de diagnose vaker te stellen. Iets dergelijk zagen we een aantal jaren terug met de diagnose 'borderline persoonlijkheidsstoornis'. Plotseling stonden de weekbladen er vol van en leken we in een wereld vol borderliners te leven. Ik vraag me in alle redelijkheid af of al die depressieve patiënten waarmee we thans te maken hebben in de psychiatrische zin van het woord werkelijk ziek zijn. Het kan best zijn dat een aantal van hen wat minder geniet, soms niet goed slaapt en wat meer piekert dan anders. Wellicht zijn ze een beetje blue, zoals de Amerikanen dat noemen.”

Het is verkeerd in zo'n geval van een lichte of milde depressie te spreken, meent De Boer. “Door deze begrippen in te voeren, kun je wel aan de gang blijven. Ik ben het dan ook volledig met Shorter eens dat je niet alles binnen het raamwerk van de depressie moet zien. Want inderdaad ontstaat er dan een situatie waarin je de hele samenleving gaat psychiatriseren. Er moet ruimte blijven voor het normale geestesleven.”

Evenals Koerselman signaleert Den Boer dat steeds meer mensen vinden dat ze gelukkig horen te zijn, met als gevolg het oprekken van de grenzen van de depressie. “Als je naar Mahler luistert, dan is het toch helemaal niet de bedoeling om er vrolijk van te worden? Dat is nu net het mooie! Ik zou daar geen Prozac voor willen innemen. Helaas bestaat die tendens wel. Met als gevolg dat er bij het publiek steeds meer het beeld ontstaat van 'geluk brengende' pillen, waardoor de oorzaken van ongeluk heel exogeen worden gezien.” Den Boer wijst er op dat in Amerika al advocaten bestaan die de uitkomsten van de biologische psychiatrie gebruiken om aan te tonen dat hun cliënt een misdaad heeft begaan vanwege een tekort aan de neurotransmitter serotonine.

TEGENSTANDERS

Shorter heeft ook tegenstanders. Hoogleraar Geestelijke Gezondheidszorg prof.dr. P. Schnabel, sinds kort directeur van het Sociaal Cultureel Planbureau, is het absoluut niet met de canadees eens en ziet de verruiming van het depressie-begrip juist als een gunstige ontwikkeling. “Ik roep al twintig jaar dat er meer begrip moet komen voor mensen met psychische problemen”, aldus Schnabel. “Door het allemaal onzin te noemen, bewijst Shorter mensen die met dergelijke problemen rondlopen een slechte dienst. Die zullen zijn uitlatingen hoogstwaarschijnlijk als kwetsend ervaren. Je kùnt toch een lichte depressie hebben? Er is nu eenmaal een aantal schakeringen, waarbij je als maat neemt dat iemand zich klaarblijkelijk ellendig voelt, zonder dat er nu meteen sprake van suïcidaal gedrag hoeft te zijn. Shorter doet het een beetje voorkomen alsof we vroeger een perfect inzicht in de ernst van een depressie hadden, terwijl we nu bij het minste of geringste iedereen maar voor depressief verklaren. Maar dat perfecte inzicht bestond vroeger evenmin.”

Dit alles wil volgens Schabel niet zeggen dat de geneeskunde zich überhaupt niet hoeft af te vragen waar de grenzen van de depressie liggen, of waar het moment optreedt dat een psychiater tegen zijn patiënt zou moeten zeggen dat zijn somberheid vanzelf weer overgaat. Maar, zo benadrukt Schnabel, dat geldt niet alleen voor de psychiatrie maar voor alle takken van geneeskunde. “Van wat huisartsen nu tot een deel van hun taak rekenen, daarvan zeiden ze in de jaren vijftig zelf dat zij daar niet voor zijn. Zou een huisarts dat vandaag de dag tegen zijn patiënten zeggen, zouden ze subiet ze een ander nemen. Zo simpel ligt dat. Discussies over wat we al dan niet ziek mogen of moeten noemen, zijn per definitie ingebed in maatschappelijke ontwikkelingen ten aanzien van de eisen die mensen aan gezondheid stellen.” Schnabel vindt al dat gewaarschuw tegen die oprukkende hedonistische gezondheidsattitude dan ook wat overdreven. “Ik zie dat helemaal niet zo somber. Bovendien, draai de zaak eens om. De plicht tot ongeluk, of de zin van het lijden, is dat wat we willen?”

Shorter wijst er in Een geschiedenis van de psychiatrie op dat veruit de meeste gebruikers van anti-depressiva als Prozac niet behoren tot de groep van werkelijk gekwelden en ontroostbaren. Ze behoren tot die mensen die zo af en toe een probleem op het werk hebben, of met hun relaties tobben - Prozac als panacee voor levensproblemen. Dit heeft volgens de Canadees kunnen gebeuren doordat de psychiatrie zich grootscheeps heeft verstrengeld met 'de cultuur van de farmaceutische industrie'.

“Inderdaad”, zegt Koerselman, “heeft de farmaceutische industrie de belangstelling voor depressie enorm trachten aan te zwengelen, waardoor, zoals Shorter schrijft, er een te innige verstrengeling is ontstaan tussen de psychiatrie en de farmaceutische industrie. Op dit moment wordt op congressen al gesproken van de 'sub-drempelige depressie'. Dan hoef je nog maar twee symptomen te hebben, die bovendien tamelijk kort duren. Dit betekent dat één op de twee mensen, oftewel: vijftig procent, ooit aan een depressie zal lijden. Wat de farmaceutische industrie natuurlijk als muziek in de oren zal klinken.”

ZIEKTECONCEPT

Volgens Koerselman maakt deze ontwikkeling het psychiatrisch ziekteconcept “totaal zinloos”. Dit concept houdt in dat er pas van ziekte wordt gesproken als een iemands stemming niet aansluit op de feitelijke aanleiding. Een voorbeeld: iemand wordt knetterdepressief omdat zijn vakantie erop zit, of iemand blijft heel vrolijk terwijl hem zojuist een dierbaar persoon is ontvallen. Een normale reactie - en geen psychiatrische ziekte - is dat iemand enige tijd erg somber en verdrietig is nadat zijn of haar geliefde is overleden. Hoewel dit onderscheid niet altijd even duidelijk zal zijn, is Koerselman bang dat er een trend aan het ontstaan is het onderscheid überhaupt niet meer wordt gemaakt. “Als dit zo doorgaat, schiet de psychiatrie haar doelen voorbij, ik vind het echt een heel slechte ontwikkeling.”

Schnabel ziet het anders: “Natuurlijk staat het gedrag van artsen onder invloed van de farmaceutische industrie. Maar in Nederland valt dat toch reuze mee. Men is hier terughoudend met voorschrijven. Eén van de klachten rond de antidepressiva is bijvoorbeeld dat er te laag wordt voorgeschreven, waardoor het niet helpt. In dit verband is het lichtelijk ironisch dat juist de biologische psychiaters, waarvan Shorter zo'n hoge pet op heeft, een paar jaar geleden een vlammend rapport uitbrachten waarin werd gesteld dat er in Nederland honderdduizenden mensen rondlopen met een depressie die ten onrechte niet met pillen wordt behandeld. Dus als er al sprake van machtsuitbreiding zou zijn, dan hebben de biologische psychiaters daar net zo goed aan meegedaan.”

Hoewel Shorter zijn pijlen ten aanzien van de psychiatrische machtsuitbreiding met name richt op de depressie en de persoonlijkheidsstoornissen, plaatst hij eveneens vraagtekens bij het grote aantal afzonderlijke stoornissen, vermeld in DSM-IV. Dat zijn er 297, terwijl het er in de DSM-II 'maar' 180 waren. Is het brein, zo vraagt Shorter zich af, werkelijk in korte tijd zoveel ingewikkelder geworden? Of moeten we ook deze toename van stoornissen zien in het licht van marktverovering? Naarmate het aantal stoornissen stijgt, valt er immers ook meer te behandelen.

De uiteindelijke consequentie zal volgens Shorter zijn dat het de 'psychiatrie naar de wildernis leidt'. Koerselman heeft maar één woord voor het grote aantal stoornissen in de laatste editie van DSM: “Onzin”. “Het zijn”, vervolgt hij, “zeer kunstmatige beslissingen om iets tot stoornis te verheffen. Dat komt ervan, als je een aantal commissies bij elkaar zet die stoornissen moeten catalogiseren en omschrijven. De één vindt dit, de ander dat, met als resultaat dat een stoornis wordt opgedeeld in twee aspecten en er twee aparte stoornissen ontstaan. Daarnaast hebben we met modestoornissen te maken, zoals de posttraumatische stress-stoornis die in de DSM is opgenomen onder druk van Amerikaanse Vietnamveteranen. Allemaal factoren die tot die grote aantallen stoornissen leiden.” Koerselman denkt dat de DSM door de voortgaande categorisering aan zijn eigen succes ten onder zal gaan. “Er komt een moment dat het een volledig onwerkbaar geheel zal zijn. Dan is het over met de DSM. Nou ja, dan beginnen we gewoon weer opnieuw en bedenken we wel weer nieuwe diagnoses.”

“Zijn het er zoveel?”, reageert Den Boer verbaasd als hij het aantal van 297 DSM-IV stoornissen hoort. Om direct te relativeren: “Het wijst vooral op een ongebreidelde fantasie én op een ongebreidelde drang om te classificeren. Even verkeer je in de waan dat door die steeds verdergaande classificatie een fijnere nuancering ontstaat, maar als je goed kijkt zie je dat het eigenlijk nergens op is gebaseerd. Het ligt niet alleen aan het consensusdenken in de commissies, ook zijn er enorme bedragen mee gemoeid. Het is zeer lucratief om een door jou 'gevonden' stoornis in de DSM te krijgen. De DSM is één van de best verkochte boeken ter wereld, je praat echt over een miljoenen-bussiness. Wel komt er vanuit Europa steeds meer kritiek op de manual, sommigen van mijn vakgenoten hebben het zelfs over het DSM-rommeltje.”

“Wie weet ìs het brein wel zo ingewikkeld dat je niet ontkomt aan het benoemen van grote aantallen stoornissen”, zegt Schnabel enigszins gniffelend. Hij heeft geen problemen met de waslijst aan stoornissen, zoals vermeld in de DSM-IV. “Sommige psychiater kunnen er wel cynisch over doen - zo van: 'ze doen maar wat' - maar de DSM is intussen gebaseerd op wat er in de praktijk wordt waargenomen. En kennelijk is het zo dat als je die goed in kaart wilt brengen, dit een toenemende differentiatie tot gevolg heeft. Toegegeven, als je je te zeer verliest in de nuance, dan kan dat een zekere onwerkbaarheid tot gevolg hebben. Maar dat is toch iets anders dan dat de vermelde stoornissen eenvoudig niet zouden bestaan, zoals Shorter in zijn boek suggereert.”

Schnabel heeft dan ook niet het idee dat stoornissen worden 'verzonnen' louter en alleen om er als psychiater beter van te worden. “Alsof”, zegt hij, “de psychiater onderaan de trap staat te roepen of de patiënt nog een diagnose nodig heeft. Het spijt me, maar zo werkt het toch echt niet. De psychiater is niet de man van de SRV.”

Niettemin signaleert Shorter een uitgebreid assortiment: van persoonlijkheidsstoornissen naar persoonlijkheidstrekken, van zware depressie naar treurigheid, van schizofrenie naar excentriciteit, naast een 'pseudo-epidemie' van modieuze diagnoses als de 'gemengde angstdepressie' en 'borderline-schizofrenie'. Als reden voor het oprekken van de psychiatrische grenzen en begrippen, noemt Shorter onder meer het gevecht dat al sinds de jaren vijftig woedt tussen psychiaters en niet-medische psychotherapeuten om 'het naar psychotherapie snakkende publiek'. Het gaat dan niet zozeer om cliënten met een psychiatrische stoornis, alswel om mensen die kampen met existentiële onvrede.

Volgens Shorter is het 'ordinair eigenbelang' geweest dat de psychiatrie 'de wildernis' in heeft gedreven, in plaats van dat zij terugkeerde 'in de schoot der wetenschap'. Koerselman bevestigt dat de door Shorter beschreven 'slag om de patiënt' mede een verwatering heeft veroorzaakt van het medisch specialisme dat de psychiatrie volgens Koerselman zou moeten zijn. Aan de andere kant signaleert de Utrechtse hoogleraar een groeiende behoefte onder psychiaters om met een kapmes de ontstane wildernis te lijf te gaan. “Als je het historisch beziet, zie je dat psychiaters altijd hebben getracht aan de concurrentieslag met de niet-medische psychotherapeuten mee te doen, bijvoorbeeld door zelf ook psychotherapie te gaan geven. Sinds 1986 maakt psychotherapie in Nederland zelfs deel uit van de psychiatrie-opleiding en toen is ook de trend ontstaan dat de psychiater zich veel meer dan voorheen is gaan richten op de ernstige aandoeningen, en minder op existentiële nood. Dat zie ik als een verschuiving in de goede richting, een die nog steeds gaande is. Er wordt een steeds grotere behoefte gevoeld aan een duidelijk afbakening van de beroepsgrenzen: voor wie zijn we er nu wel en voor wie niet.”

MISVERSTANDEN

Daarbij heeft Koerselman niet de situatie op het oog waarin de psychiater het recept schrijft en de psycholoog het gesprek voert. “Dat functioneert niet. Als je de zaak niet in één hand houdt, krijg je allerlei misverstanden - wat de behandeling alleen maar duurder maakt. Dat pleit ervoor de psychiater ook vormen van psychotherapie te laten bieden. Al met al voorzie ik een ontwikkeling waarbij basis-therapeuten de existentiële nood voor hun rekening nemen, de klinisch psychologen de ernstiger klachten die je niettemin geen psychiatrische stoornis kunt noemen, terwijl de grote psychiatrische ziekten bij de psychiater thuishoren. Zo benadruk je tevens de medische identiteit van de psychiatrie.”

Dat er tussen psychologen en psychiaters een zekere jalousie de métier kon ontstaan, heeft volgens Schnabel ook te maken met het feit dat wat er aan behandeling kan worden gedaan, weinig 'hard' is. Aanvankelijk had de psychiatrie in dat opzicht überhaupt weinig te bieden. “Als Shorter het over terugkeer in de schoot der wetenschappen heeft, dan vraag ik me af over welke wetenschap hij het heeft. De psychiatrie had tot voor kort helemaal geen wetenschappelijke traditie. En daarin zit het hem probleem, want dat maakt haar kwetsbaar. Toen er vervolgens psychologen kwamen die het behandelgat voor een deel opvulden met nieuwe behandelmethoden, werd dat door psychiaters als een bedreiging van hun positie ervaren. Want het voelt natuurlijk niet goed als relatieve buitenstaanders zomaar in je vak kunnen inbreken. Het gevolg was een soort competentiestrijd en er werden allerlei grensgevechten gevoerd over vragen als: 'Wie is hier de baas?' en: 'Wie is nu eigenlijk de patiënt?' Dat zijn hele gewone menselijke aspecten en die mis ik bij Shorter. Hij doet een beetje alsof de psychiatrie zich uit puur winstbejag weloverwogen te grabbel gooit. Maar dat is natuurlijk niet zo. Aan het vak psychiatrie kleeft een met de menselijke psyche verbonden inherente onzekerheid. Helaas heeft Shorter daar weinig oog voor.”